Mahkemesi :İş Mahkemesi
Dava, özel sağlık sunucusunda yapılan sağlık harcamalarının tahsili istemine ilişkindir.
Mahkemece, bozma ilamına uyularak yapılan yargılama neticesinde ilamında belirtildiği şekilde davanın kısmen kabulüne karar verilmiştir.
Hükmün, taraf vekilleri tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.
Hizmet sözleşmesine dayalı sigortalılığı bulunan ve genel sağlık sigortası kapsamında müstehaklığı konusunda uyuşmazlık bulunmayan davacı, 11.08.2011-16.08.2011 tarihleri arasında Özel Amerikan Hastanesi’nde yatarak tedavi gördüğü sürede yapılıp, kendisinin ödediği 14.300,15 TL tedavi giderinin davalı Kurum’dan tahsiline karar verilmesini istemiş; Mahkemece, bozma kapsamına uyularak yapılan yargılama sonucunda bilirkişi raporu doğrultusunda davanın kısmen kabulüne karar verilmiştir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 62. maddesinde “Bu Kanun gereğince genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, Kurum için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamak bir yükümlülüktür. Sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler yararlandırılır. Bu Kanun kapsamındaki kişilere sağlanacak sağlık hizmetleri ve diğer haklar ile kişilerden alınan primlerin tutarı arasında ilişki kurulamaz.” düzenlemesine yer verilip, 63. maddede finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri ve süresi belirtilmiştir. Anılan Kanunun “Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesi” başlıklı 73. maddesinde “Bu Kanuna göre sağlık hizmetleri, Kurum ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanır. … Acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez. Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedeli, 72'nci madde gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedeller esas alınarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere fatura karşılığı ödenir. Sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları, acil hallerde, sözleşmeli sağlık hizmetleri sunucuları ise Kurumun belirlediği sağlık hizmetleri için genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya Kurumdan herhangi bir ilave ücret talep edemez.” düzenlemesine yer verilmiştir.
Yaşam hakkının kutsallığı nedeniyle, devletin sigortalıların tedavilerini en iyi şekilde yaptırması gereği, sosyal güvenlik hukukunun en temel ilkelerinden biri olarak, Anayasanın 56. maddesinde, Devletin bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak yerine getireceği hükmü ile 5510 sayılı Kanun'un 62. maddesindeki düzenleme değerlendirildiğinde, sözleşmesiz sağlık sunucularından acil haller dışında kişilerce satın alınacak sağlık hizmeti bedelinin karşılanmayacağına ilişkin düzenlemenin, Kurum tarifesini aşan kısma yönelik olduğu; aksinin kabulünün yukarıda belirtilen sosyal güvenlik ilkelerine aykırılık oluşturacağı gibi; sağlık primi tahsil edip, sağlık sigortası kapsamında tedavi giderlerini karşılaması gereken Kurum lehine sebepsiz zenginleşme oluşturacağı gözetilmelidir.
Yine, hayati risk ve kamu hastanelerinde tedavi imkanı olmayan hastalar bakımından istemin tarife ile sınırlanamayacağı gözetilmelidir.
Mahkemece, sigortalının kolunu köpek ısırması nedeniyle, öncelikle, ilk olarak kamu hastanesi olan ... Eğitim Araştırma Hastanesinin acil servisinden 19:52'de giriş yapılıp tedaviye başlandığı ancak plastik cerrahi bölümü bulunmadığından tedaviye devam edilememesi üzerine, aynı gün ... Paşa Numune Araştırma Hastanesi acil servisinden 20:49'da giriş yapılıp acil plastik cerahi müdahalesi yapılmaması üzerine 22:03 çıkış yapılarak acil olarak Özel Amerikan Hastanesine 22:58 giriş yapılarak acil olarak ameliyata alındığı, kamu hastanelerinde tedavi imkanı bulunmadığı anlaşılmakta olup Amerikan Hastanesi'nde yapılan muayene ve tedaviye ilişkin masraflardan (özel harcamalar, oda ve refakat hizmetleri gibi masraflar hariç olmak üzere) belirlenerek sonucuna göre karar verilmesi gerekirken yazılı şekilde karar verilmesi hatalı olup bozma nedenidir.
O halde, taraf vekillerinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
SONUÇ: Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, temyiz harcının istek halinde davacıya iadesine, 20.12.2018 gününde oybirliğiyle karar verildi.
Full & Egal Universal Law Academy