Mahkemesi : ... Bölge Adliye Mahkemesi 10. Hukuk Dairesi
İlk Derece Mahkemesi: ... 14. İş Mahkemesi
Dava, protez bedeli istemine ilişkindir.
İlk Derece Mahkemesince, hükümde belirtilen gerekçelerle davanın kabulüne dair verilen karara karşı taraf vekilleri tarafından istinaf yoluna başvurulması üzerine, ... Bölge Adliye Mahkemesi 10. Hukuk Dairesince istinaf başvurusunun esastan reddine karar verilmiştir.
... Bölge Adliye Mahkemesi 10. Hukuk Dairesince verilen kararın, davalı Kurum vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik hakimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.
I-İSTEM
Davacı vekili, fazlaya ilişkin hakları saklı kalmak kaydıyla müvekkilinin geçirmiş olduğu iş kazası nedeniyle ihtiyaç duyduğu protez bedelinin şimdilik 10.000,00 TL'sinin davalının red yazısı tarihi olan 27.10.2017 tarihinden itibaren işleyecek yasal faizi ile birlikte davalı Kurumdan tahsili ile müvekkiline ödenmesini talep etmiş, ıslah dilekçesi ile talebini 246.400,00 TL olarak arttırmıştır.
II-CEVAP
Davalı SGK Başkanlığı vekili, davacının Kuruma müracaatına verilen cevapta; talebin reddi değil, protez bedellerinin talep ve ödenmesi hakkında hangi yolun izleneceğinin gösterildiğini, davacının yazı içeriğini yanlış yorumladığını ve genelge gereğince protez bedelini talep etmek üzere sunması gerekli belgeleri sunmak yerine dava açtığını, Kurum tarafından ortez ve protez inceleme ve ödeme işlemlerinin SUT 5.3.4 maddesine göre yapıldığını ve davacının belirtilen evraklar ile Kurumlarına geçerli bir başvurusunun bulunmadığını beyanla davanın reddini talep etmiştir.
III-MAHKEME KARARI
A-İLK DERECE MAHKEME KARARI
İlk Derece Mahkemesince yapılan yargılamada davanın kabulüne karar verilmiştir.
B-BÖLGE ADLİYE MAHKEMESİ KARARI
... 14. İş Mahkemesi'nden verilen 02.07.2021 tarih, 2017/494 Esas ve 2021/317 Karar sayılı kararının kaldırılmasına yönelik taraf vekillerinin istinaf başvurularının 6100 sayılı yasanın 353/1-b.1 hükmü gereğince esastan reddine, karar verilmiştir.
IV-TEMYİZ KANUN YOLUNA BAŞVURU VE NEDENLERİ:
Davalı Kurum vekili, protezin kullanım süresinden önce yenilenebilmesi için bakım ve onarımının mümkün olmadığının tespitinin bu konuda yeterli bilgi ve teknik donanıma sahip resmi kurumlarca yapılması gerekirken raporu düzenleyen Başkent Üniversitesi ... Hastanesi'nin bu niteliklere sahip resmi bir kurum olmadığını, düzenlenen sağlık kurulu raporunun yeterli olmadığını, daha önce alınan bilirkişi raporları arasındaki çelişkinin giderilmediğini, davanın ispatlanamadığını beyanla eksik incelemeye dayalı ilk derece mahkemesi kararının bozulmasını talep etmiştir.
V- İLGİLİ HUKUK KURALLARI VE İNCELEME:
Davacının 16/12/1992 tarihinde iş kazası geçirdiği, kaza sonucunda her iki kolunun dirseklerden itibaren ampute olduğu, daha evvel kullandığı kol protezlerinin eskidiği ve kullanılamaz halde olduğu, Başkent Üniversitesi ... Hastanesi Başhekimliğinin 07.08.2017 tarihli 11297 sayılı Sağlık Kurulu Raporu ile “Hastanın 9 yıl önce temin ettiği protezlerin eskimiş ve kullanılamaz halde olduğu, tamirinin mümkün olmadığı, Hastanın sağ kolu için dirsek üstü 6 kanallı miyoelektronik kontrollü kol protezi ve sol kolu için dirsek altı 4 kanallı miyoelektronik kontrollü kol protezi kullanmasının uygun olduğuna” dair karar verildiği, davacı tarafından dava dilekçesine eklenen Aris Medikal Protez Uygulama Merkezi San. ve Tic. Ltd. Şti.’nin 14.08.2017 tarihli 41879 sayılı İrsaliyeli faturaya göre, hastanın kullanımı için uygun görülen Sağ üst ekstremite için dirsek üstü 6 kanallı myoelektronik kontrollü kol protezinin 158.617,00.-TL, Sol üst ekstremite için dirsekaltı 4 kanallı myoelektronik kontrollü kol protezinin 147.050,00.-TL olmak üzere toplam 305.667,00.-TL olduğu, davacının 20.10.2017 tarihli dilekçesi ile Kuruma başvurarak Başkent Üniversitesi ... Hastanesi Başhekimliğinin 07.08.2017 tarihli 11297 sayılı Sağlık Kurulu Raporu ve reçeteyi sunarak müvekkilinin yaşam standartlarını bir nebze olsun artırmak için bu protezleri yaptırması gerektiğini, bu protezler için ödeme yapılıp yapılmayacağı hakkında bilgi istediği, davalı Kurumun bu dilekçeye cevaben verdiği 27.10.2017 tarihli cevapta; “01.10.2008 tarihinden önce iş kazası veya meslek hastalığı geçiren kişilerin ayakta tedavileri sırasında Sağlık Kurulu Raporu ile öngörülen tıbbi malzeme bedellerinin ödeme işlemlerinde yürürlükte bulunan Sağlık Uygulama Tebliği hükümleri eki EK-3C, EK-3C-3 ve EK-3C-4 listelerinde yer alan tıbbi malzeme bedelleri ile sınırlı olmak üzere 2013/37 sayılı “Hasta Tarafından Temin Edilen Tıbbi Malzeme Bedellerinin Geri Ödeme İşlemleri” konulu Kurumları Genelgesi hükümleri doğrultusunda işlem yapıldığı”nın bildirildiği, Mahkeme tarafından Alsancak Sağlık SGM’ne yazılan müzekkere ile davaya konu fatura gönderilerek incelenmesi ve bu faturadaki protez bedelinin ödenip ödenmediği, ödenecek nitelikte olup olmadığı, Kurum tarafından karşılanabilir miktarının ne olduğu sorulduğu, Alsancak SGM tarafından bu müzekkereye verilen 23.11.2018 tarihli cevapta; “Aris Medikal tarafından ... adına düzenlenen 14.08.2017 tarihli fatura içeriğindeki protezlerden 4 kanallı myoelektrik kontrollü sol kol protezi Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) eki Ek3-C/5’te 100001 koduyla 108800 TL, dirsek üstü 6 kanallı myoelektrik kontrollü sağ kol protezi SUT eki Ek3-C/5’te 100004 koduyla 137600 TL olarak yer aldığı, bahse konu tıbbi malzemelerin geri ödeme kriterlerinin bulunduğu Sağlık Uygulama Tebliği eki EK-3/C-5: özel hallerde karşılanan tıbbi malzemeler başlıklı bölüm açıklama kısmında; ”3713 sayılı Kanıma göre aylık bağlanmış maluller, 5434 sayılı Kanımıtn 56 ncı maddesi veya 2330 sayılı Kanunun 2 nci maddesinin birinci fıkrasının (e) ve (f) bentlerinde sayılanlardan 3713 sayılı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle aylık bağlananlar ile 3713 sayılı Kanun kapsamına girmese dahi başkasının yardımı ve desteği olmaksızın yaşamak için gereken hareketleri yapamayacak derecede malul olan vazife ve harp malulleri için bedeli Kurumca karşılanacak tıbbi malzemeleri kapsar. Bu kapsamdaki kişilerin Ek-3/C-2, Ek-3/C-3 ve Ek-3/C-4 listelerinde yer alan tıbbi malzemeleri de kullanmaları halinde bedelleri Kurumca karşılanır" denilmekte olduğu, sigortalı ... ile ilgili Kurumları sağlık aktivasyon sisteminde yapılan incelemede sigorta kapsamının yukarıda belirtilen Sağlık Uygulama Tebliği eki Ek-3/C-5: özel hallerde karşılanan tıbbı malzemeler kapsamına uymadığı, bu nedenle adı geçen sigortalıya bu malzemeler için Kurumumuz mevzuatına göre geri ödeme yapılmasının mümkün olmadığı”nın bildirildiği, Mahkemece, görevlendirilen Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon...,...,..., tarafından tanzim olunan 19.03.2020 tarihli bilirkişi heyet raporunda; “Davacı ... ’a Başkent Üniversitesi ... Hastanesi Başhekimliği’nin 07.08.2017 tarih 11297 sayılı Sağlık Kurulu Raporunda belirtilmekte olan “sağ kol için dirsek üstü 6 kanallı miyoelektronik kontrollü kol protezi ve sol kolu için dirsek altı 4 kanallı miyoelektronik kontrollü kol protezi” kişinin tanısı ve durumu ile tıbben uyumlu olduğu, Sağlık Uygulama Tebliği Ek-3-C-2 eksternal alt ve üst ekstremite/gövde protez ortezler listesinde sağ dirsek üstü 6 kanallı myoelekronik kontrollü kol protezi bulunmamakta olup, yerine OP1266 kodlu dirsek üstü ampütasyonu için miyoelektrik kontrollü protezi 4 kanal sistem (liste fiyatı 20.060,00.- TL) olarak görüldüğü, ayrıca, sol üst ekstremite için dirsek altı 4 kanallı miyoelektronik kontrollü kol protezi için OP1261 kodlu dirsek altı ampütasyonu için miyoelektrik kontrollü protezi 4 kanal sistem (liste fiyatı 16.660,00.- TL) olduğunun görüldüğü, Sağlık Uygulama Tebliği EK-3-C-2’de belirtilen; eksternal alt ve üst ekstremite/gövde protez ortezler’in yenilenme periyodu on yılda bir defa olduğu” belirtildiği, Mahkemece, ... Bölge Adliye Mahkemesi 10. HD’ nin 2019/1359 E-2019/1346 K sayılı 09.10.2019 tarihli ilamında, Yargıtay 21. HD’nin 2018/3880 E-2019/4113 K sayılı kararları gerekçe gösterilerek Alsancak SGM’nin 23.11.2018 tarihli müzekkere cevabındanda belirtilen SUT bedeli olan 246.400,00.-TL. Protez bedelini ödemesi gerektiğine karar verildiği, Bam Dairesince, “insan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan yaşama, kanun önünde eşitlik ve sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği yönündeki ilkeler" kapsamında, Sağlık Uygulama Tebliğinde yer alan ayırım ve sınırlamaya değer verilmeyeceği belirtildiğinden; sosyal güvenlik hakkına ulaşım konusunda getirilen genişletici yorumun aksi yönde karar verilmesinin, hakka ulaşımda gecikme ve yoksunluklara yol açacağı dikkate alınarak” emsal gerekçelere dayanılarak istinaf isteminin esastan reddine karar verilmiştir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63. maddesinde, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış; anılan maddenin (f) bendinde Kurum’un, “…sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri…” sağlayacağı, değişik 2. fıkrasında, Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsar. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği belirtilmiştir. Anılan Kanunun 64. maddesinin uyuşmazlık konusu dönemdeki düzenlemesine göre; Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetlerinin, vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri; Geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp uygulamaları ve Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri, yabancı ülke vatandaşlarının, genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları olduğu belirtilmiştir. Aynı şekilde 72. maddesinde 65 inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir. Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir.
Aynı şekilde katılım payı alınması kenar başlıklı 68. maddesinde, 63 üncü maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacak olanlar şunlardır: Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, Vücut dışı protez ve ortezler, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar, kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri olduğu, katılım paylarının hesaplanmasında 72 nci maddeye göre tespit edilen sağlık hizmeti tutarları esas alınacağı, katılım paylarının ödenme usûlleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esaslar, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceği, 69.maddesinde ise, 68 inci maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişilerinin Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz 68 inci maddenin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sağlık hizmetleri ile organ, doku ve kök hücre; nakli şeklinde belirtilmiştir.
Somut olayda, davacının 16/12/1992 tarihinde iş kazası geçirdiği kaza sonucunda her iki kolunun dirseklerden itibaren ampute olduğu, Sağlık Uygulama Tebliği hükümleri eki Ek-3C-2, Ek-3C-3 ve Ek-3C-4 listelerinde yer alan tıbbi malzeme bedelleri ile sınırlı olmak üzere hakkının bulunduğu, talebe konu protez bedellerinin Sağlık Uygulama Tebliği eki EK-3/C-5: yer aldığı ve 3713 sayılı Kanıma göre aylık bağlanmış maluller, 5434 sayılı Kanımıtn 56 ncı maddesi veya 2330 sayılı Kanunun 2 nci maddesinin birinci fıkrasının (e) ve (f) bentlerinde sayılanlardan 3713 sayılı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle aylık bağlananlar ile 3713 sayılı Kanun kapsamına girmese dahi başkasının yardımı ve desteği olmaksızın yaşamak için gereken hareketleri yapamayacak derecede malul olan vazife ve harp malulleri için bedeli Kurumca karşılanacak tıbbi malzemeleri kapsadığı anlaşılmaktadır. Bu bağlamda sigortalı hastanın tedavisi için uygun ve gerekli görülen tedavi giderinin (protez bedeli) davalı Kurum tarafından sağlanması bir yasal yükümlülük olup ancak bu yasal yükümlülüğe karşın; dava konusu tedavi giderinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak da Kurum tarafından karşılanabilir miktarının belirlenmesi gerekir. Mahkemece, fatura bedelinin denetlenmesine yönelik araştırma sonucuna göre, mali ve teknik bilirkişi marifetiyle rapor alınarak sonucuna göre karar verilmelidir.
Mahkemece bu maddi ve hukuki olgular nazara alınmaksızın yazılı şekilde karar verilmesi usul ve yasaya aykırı olup bozma nedenidir.
O halde, davalı Kurum vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve ... Bölge Adliye Mahkemesi 10. Hukuk Dairesinin istinaf başvurusunun esastan reddine ilişkin kararının kaldırılarak İlk Derece Mahkemesince verilen hüküm bozulmalıdır.
SONUÇ: ... Bölge Adliye Mahkemesi 10. Hukuk Dairesi kararının HMK'nın 373/1. maddesi gereğince kaldırılarak temyiz edilen ilk derece mahkemesi hükmünün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, 02.06.2022 gününde oy birliğiyle karar verildi.
Full & Egal Universal Law Academy