(5510 S. K. m. 63, 74) (Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği m. 22)
Dava: Davacı, tedavisinde kullanılan ilaç kaplı stent ücretinin tahsiline karar verilmesini istemiştir.
Mahkeme, davanın kısmen kabulüne karar vermiştir.
Hükmün, davalı Kurum vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi E. Z. S. tarafından düzenlenen raporla dosyadaki belgeler okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.
Karar: 1-) Özel Kemer Yaşam Hastanesindeki tedavisinde kullanılan iki adet ilaçlı stent davacı sigortalı tarafından, hastane dışından faturalı olarak temin edilmiştir.
5510 sayılı Yasanın Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Süresi başlıklı 63 üncü maddesinin (f) bendi, Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Maliye Bakanlığıyla Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir. Düzenlemesini içermekte; aynı Yasanın 74 üncü maddesinde finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri arasında, davacının gördüğü tedavi ve kullanılan malzeme yer almamaktadır.
Yasayla tanınan olanağın, yasal düzenlemeye dayalı olarak çıkarılan Yönetmelikle ortadan kaldırılması olanağı bulunmadığı gibi, Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği içeriğinde de engelleyici bir hüküm de yer almamıştır.
Davacının tedavisinde gerekli görülerek, tıbbi yetkililer tarafından reçetelendirilen tıbbi malzeme bedelinin davalı Kurum tarafından sağlanması konusundaki yasal yükümlülüğe karşın; malzemenin nitelik ve bedelinin belirlenmesi konusundaki yasal yetki de gözetilerek, tedavi gereklerini sağlama konusunda aynı sonucu doğurabilecek birden fazla malzeme türü arasından, insan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği konusundaki ilkeler ışığında, Kurumun düzenleme yetkisinin olduğu ve eldeki davada da, bunun yargısal denetiminin olanaklı bulunduğunun kabulü zorunludur.
Öte yandan, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığının 06.08.2010 tarihli ve 27664 sayılı Resmi Gazetede yayımladığı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 21 inci maddesi, SUT'un 7.3 numaralı maddesine, aşağıda belirtilen madde 7.3.25 inci madde olarak ilave edilmiştir.
7.3.25. İlaçlı Stent
(1) İlaçlı Stentlerin aşağıdaki olgularda kullanılması halinde Kurumca bedelleri karşılanır;
a) Referans damar çapı 3.0 mm altında ve 15 mm üzerinde olan olgularda (her iki koşulu bir arada sağlaması şartıyla),
b) Rekürent (stent restenozu tespit edilmiş olup balon anjioplasti uygulanmış ancak tekrar restenoz gelişmiş) insegment stent restenozu olan olgularda,
(2) Bir hastada en fazla 3 (üç) adet ilaçlı stentin bedeli Kurumca karşılanır.
(3) Yukarıdaki bilgilerin hasta dosyasında bulunması zorunludur. düzenlemesini içermektedir.
Mahkemece, öncelikle anılan Kurum tebliği gereğince davacının tedavisinde ilaçlı stent kullanımı ve bedelinin ödenmesinin değerlendirilmesi davalı Kurumdan istenerek, sonuca davacının itirazının olması halinde yapılan açıklamalar çerçevesinde; davacının tedavisinde çıplak metal stent kullanılabilme olanağı varken, ilaç kaplı stent olarak nitelenen stent kullanılmış olduğu gözetildiğinde; tercih edilen stent türünün, hastanın sağlık durumu ve tedavi gerekleri yönünden çıplak metal stent yerine kullanımının zorunlu olup olmadığı; özellikle ilaç kaplı stent olarak adlandırılan malzeme kullanımının hayati önemiyle bu niteliğe sahip olmayan stentin tedavi gereklerine uygun olmadığının, bilimsel ölçütler kullanılarak açıkça ortaya konulması zorunluluğu vardır.
Mahkemece, davacının tedavisinde kullanılan stent türünün, yukarıda belirtilen açıklama ışığında zorunlu olup olmadığının tespiti amacıyla yapılacak bilirkişi incelemesi için oluşturulacak kurulda, kardiyoloji ve kalp cerrahisi alanında uzmanlara yer verilerek; anılan kuruldan alınacak raporda, çıplak metal stent yerine, reçetede belirtilen stent türünün kullanımının, hastanın sağlığına kavuşması yönünden, faydalı olma durumundan öteye, zorunlu olup olmadığı, reçetede belirtilen stent türünün kullanılmamasının yaratacağı sağlık riskleri, yargısal denetime elverir biçimde bilimsel gerekçeleriyle ortaya konulmalıdır.
2-) Hastanın tedavisi için gerekli görülerek reçetelendirilen malzemenin, yukarıdaki bent kapsamındaki değerlendirme sonucunda zorunlu olduğunun belirlenmesi halinde; anılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının belirlenmesi gerekecektir.
5510 sayılı Yasanın 63 üncü maddesinde yer alan Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Maliye Bakanlığıyla Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir. düzenlemesiyle Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22 nci maddesindeki, Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile, ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. hükmü gözetilerek; kullanılan stent bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip eczacı bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak, tüm kanıtlar ışığında yapılacak değerlendirmeyle bir sonuca varılmalıdır.
Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, yetersiz incelemeye dayalı olarak karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O halde, davalı Kurum vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
Sonuç: Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, 12.04.2011 tarihinde oybirliği ile karar verildi. (¤¤)
Full & Egal Universal Law Academy