(5510 S. K. m. 33, 63) (Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği m. 22)
Dava: Kurumdan yaşlılık aylığı almakta olan davacı, hak sahibi eşinin, 2006 yılındaki tedavisi sonucu kullanılan ilaçlı stent bedelinden 4309,81 TL'nin yasal faizi ile tahsiline karar verilmesini istemiştir.
Mahkemece, davanın kabulüne karar verilmiştir.
Hükmün, davalı Kurum vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi A. E. tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.
Karar: 1- a) Davacının 506 sayılı Yasa kapsamındaki sigortalılığı nedeniyle sağlık yardımlarından yararlanma hakkı çekişmesiz bulunan hak sahibi eşin, Göztepe Şafak Hastanesindeki tedavisinde, 07.10.2006 tarihinde ilaçlı stent kullanılmış olup; stent bedeli sigortalı tarafından karşılanmıştır.
Hayati önemi haiz olduğu gerekçesiyle, malzeme bedelinin tümünün karşılanması istemiyle açılan davanın yargılaması sürecinde avukat ve doktordan oluşan kurul tarafından düzenlenen rapor esas alarak, davanın kabulüne karar verilmiştir.
Hak sahibi eşin tedavisinin gerçekleştirildiği dönemde yürürlükte olan, 506 sayılı Yasanın, sağlık sigortası yardımlarına ilişkin 33. maddesinde, tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının sağlanması olanağına yer vermiştir.
Hak sahibi eşin tedavisinde gerekli görülerek tıbbi yetkililer tarafından reçetelendirilen tıbbi malzeme bedelinin davalı Kurum tarafından sağlanması konusundaki yasal yükümlülüğe karşın; malzemenin nitelik ve bedelinin belirlenmesi konusundaki yasal yetki de gözetilerek, tedavi gereklerini sağlama konusunda aynı sonucu doğurabilecek birden fazla malzeme türü arasından, insan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği konusundaki ilkeler ışığında, Kurumun düzenleme yetkisinin olduğu ve eldeki davada da, bunun yargısal denetiminin olanaklı bulunduğunun kabulü zorunludur.
Davacının tedavisinde çıplak metal stent kullanılabilme olanağı varken, ilaç kaplı stent olarak nitelenen stent kullanılmış olduğu gözetildiğinde; tercih edilen stent taunun hastanın sağlık durumu ve tedavi gerekleri yönünden çıplak metal stent yerine kullanımının zorunlu olup olmadığı; özellikle, ilaç kaplı stent olarak adlandırılan malzeme kullanımının hayati önemiyle bu niteliğe sahip olmayan stentin tedavi gereklerine uygun olmadığının, bilimsel ölçütler kullanılarak açıkça ortaya konulması zorunluluğu vardır.
Mahkemece, davacının tedavisinde kullanılan stent türünün, yukarıda belirtilen açıklama ışığında zorunlu olup olmadığının tespiti amacıyla yapılacak bilirkişi incelemesi için oluşturulacak kurulda, kardiyoloji ve kalp cerrahisi alanında uzmanlara yer verilerek; anılan kuruldan alınacak raporda, çıplak metal stent yerine, reçetede belirtilen stent türünün kullanımının, hastanın sağlığına kavuşması yönünden, faydalı olma durumundan öteye, zorunlu olup olmadığı, reçetede belirtilen stent türünün kullanılmamasının yaratacağı sağlık riskleri, yargısal denetime elverir biçimde bilimsel gerekçeleriyle ortaya konulmalıdır.
1-b) Hastanın tedavisi için gerekli görülerek reçetelendirilen malzemenin, yukarıdaki bent kapsamındaki değerlendirme sonucundan zorunlu olduğunun belirlenmesi halinde; anılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının belirlenmesi gerekecektir.
5510 sayılı Yasanın 63. maddesinde yer alan Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çatışma usul ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir. Düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. hükmü gözetilerek; kullanılan stent bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip eczacı bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak, tüm kanıtlar ışığında ayapılacak değerlendirmeyle bir sonuca varılmalıdır.
2- Davacı, ilaçlı stent bedelinin tahsilini istemiştir. Stent bedeli, eczane tarafından, KDV dahil 2836,94 TL olarak faturalandırıldığı halde hastane tarafından, KDV belirtilmeksizin 3989,81 TL stent farkı alınmış olup; Mahkemece stent bedelinin davacıya ödenmesi gerektiğinin anlaşılması durumunda, yukarıda belirtilen şekilde belirlenecek fiyat ve faturalar arasındaki fiyat farklarının nedeni de araştırılarak, tahsili mümkün miktar kuşkuya ver vermeyecek şekilde belirlenip, sonucuna göre karar verilmelidir.
Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, yöntemince oluşturulmayan bilirkişi kurulundan alınan, yetersiz inceleme içeren rapordaki görüşten hareketle karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O halde, davalı Kurum vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
Sonuç: Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, 11.05.2010 gününde oybirliği ile karar verildi. (¤¤)
Full & Egal Universal Law Academy