(2709 S. K. m. 56) (1479 S. K. m. 11, Ek m. 13, 17)
Dava: Dava, özel tedavi merkezinde yapılan sağlık harcamalarının tahsili istemine ilişkindir.
Mahkemece, ilamında belirtildiği şekilde davanın kabulüne karar verilmiştir.
Hükmün, davalı Kurum vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi E. P. A. tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.
Karar: 20.07.2006 günü fenalaşıp bayılması üzerine, Kandıra Devlet Hastanesi'ne götürülen davacının beyin kanaması geçirdiğinin bildirilmesi sebebiyle, Kocaeli Devlet Hastanesine, oradan da yer olmadığından, kardeşinin isteği ile Acıbadem Hastanesine ambulansla götürülüp, 21.7.2006'da ameliyata alındığı ve 14.08.2006'ya dek yatarak tedavi olduğu, ardından hareket kısıtlılığı ile ve önerilerle taburcu olduğu, anılan tedavisi sebebiyle, 14.08.2006 tarih ve 8747967 sayılı fatura karşılığı 52.047,47 TL ödendiği, fatura bedeli için davalı Kuruma yapılan başvuru sonucunda Kurumun; vakıanın acil olmadığı gerekçesiyle herhangi bir ödemede bulunmadığı dosyadaki bilgi ve belgelerden açıkça anlaşılmaktadır.
Dava sonuç itibariyle, 1479 sayılı Kanun kapsamında sigortalı iken 01.01.2007 tarihinden itibaren yaşlılık aylığı almakta olan sigortalının hastalığı nedeniyle özel sağlık kuruluşunca yapılan tedavi ve iyileştirme giderlerinin Kurumdan tahsili istemine ilişkin olup, davanın yasal dayanağını teşkil eden 1479 sayılı Kanun'un Ek 13. maddesi gereğince Kurum, sağlık sigortası kapsamında, ilgilinin hekime muayene ettirilmesi, hekimin göstereceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik ve laboratuar muayenelerinin yapılması, gerekirse sağlık kuruluşlarına yatırılması ve tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının sağlanması hallerini kapsar ve sağlık yardımları sigortalının iyileşmesine kadar devam eder. 1479 sayılı Kanunun 11. maddesinde, Sağlık hizmeti; Sağlık Bakanlığı, Sosyal Sigortalar Kurumu, mahalli idareler, üniversiteler, kamu iktisadi teşebbüslerine ait sağlık tesisleri ile gerçek ve tüzel kişilerden satın alınmak suretiyle yürütülür. Buna ilişkin usul ve esaslar Kurumca belirlenir. düzenlemesine yer verildikten sonra, aynı Yasanın Ek 17. maddesinde, Yatarak ve ayakta yapılan tedavilerin fiyatlandırılması, Kurumca karşılanacak ilaçların, ortez, protez ve iyileştirme vasıtalarının cins ve miktarı ile ödenecek bedellerinin tespitine ilişkin usul ve esaslar Kurumca belirlenir. Sağlık hizmetlerinin gerektirdiği giderler Sağlık Bakanlığının yataklı tedavi kurumları için belirlediği fiyat tarifesini geçemez. hükmü yer almış ise de;
Yaşam hakkının kutsallığı nedeniyle, devletin sigortalıların tedavilerini en iyi şekilde yaptırması gereği, sosyal güvenlik hukukunun en temel ilkelerinden biri olarak, Anayasanın 56. maddesinde; Devletin bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak yerine getireceği hükmü öngörülmüştür.
Bu ilkelerin ışığı altında somut olaya bakıldığında; dosyada mevcut, Adli Tıp İhtisas Kurulu'nun ilgili raporunda da belirlendiği üzere, sigortalının anevrizmal subaruknoidal kanaması acil nitelikte ve cerrahi müdahaleyi gerektirir bir durum olup, öncelikle muayene ve tedavi için yasal prosedüre uygun bir biçimde resmi sağlık kuruluşlarına başvurduğu, oradan bir üniversite hastenesine şevki gerekli görülmesine rağmen, yer olmadığının belirtilmesi üzerine, aradan zaman geçmesine rağmen gereğince muayene edilip teşhis konularak tedaviye başlanmaması, yakınları tarafından hayati tehlikeye maruz kalacağı endişesi ile özel bir sağlık kuruluşu olan Acıbadem Hastanesine getirilmesi ve burada subaraknoid kanama teşhisi ile acilen ameliyata alınmış olmasına göre, iş bu hastalığın SGK sağlık kuruluşlarında tedavisinin mümkün bulunduğundan bahisle, davacının kurumun sağlık tesisinde kalarak gerekli muayene ve tedavisinin yapılmasını bekleme yükümlülüğünde olduğunun kabulü mümkün değildir. 1479 sayılı Kanun ve ödeme başvurusunun yapıldığı tarihte yürürlükte olan Bağ-Kur Sağlık Sigortası Yardımları Yönetmeliğinde sigortalının özel sağlık kuruluşunda tedavisini yaptırması durumunda, özel sağlık kuruluşlarında yapılan giderlerin Kurumca sigortalıya ödeneceğine dair bir hüküm bulunmadığı gerekçesiyle Kurumun bu giderlerden sorumlu olmadığından söz edilemez.
Sigortalının, ani olarak gelişen, tıbbi müdahale gerektiren, ivedilikle tıbbi müdahale yapılmaması halinde hayatın kaybedilmesi riski olan, bir başka deyişle acil ve hayati tehlike arz eden hastalığı nedeniyle Kurum sağlık tesisleri dışındaki özel bir sağlık Kuruluşunda tedavi görmesi; Kurumun hastalık sigortası kapsamındaki sağlık yardımlarını yapma yükümünü gereğince ve özenle yerine getirmemiş olmasının doğal sonucu olup, davalı Kurumun; davacı için Acıbadem Hastanesinde yapılan muayene ve tedaviye ilişkin masraflardan sorumlu olduğuna dair mahkeme kabulünde bir isabetsizlik yoksa da;
Kurumun davacıya ödemesi gerekli miktarın, hükmedilen talebe konu miktarın yanında, hüküm kısmında yer verilen, 52.047,47 TL'lik fatura bedelinin tamamı mı olduğu, yoksa özel harcamalar ile refakat ve konaklama hizmetleri gibi masrafları da içerip içermediği belirlenmemiş olup, bu tür giderler fatura içeriğinde yer alıyorsa ayrıştırılması gerektiği gözetilmemiştir.
Mahkemece, açıklanan bu maddi ve hukuki olgu gözetilmeksizin eksik inceleme sonucu yazılı şekilde istemin reddine karar verilmesi, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O halde, davalı Kurum vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
Sonuç: Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, 27.09.2011 gününde oybirliği ile karar verildi. (¤¤)
Full & Egal Universal Law Academy