(5510 S. K. m. 63) (Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği m. 22)
Dava: Dava, tedavide kullanılan ilaçlı stent bedelinin yasal faiziyle birlikte davalıdan alınarak davacıya verilmesi istemine ilişkindir.
Mahkemece, ilamında belirtildiği şekilde davanın kısmen kabul kısmen reddine karar verilmiştir.
Hükmün, davalı Kurum vekili tarafından temyizi üzerine; temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi Nesrin Şengün tarafından düzenlenen rapor ve dosyadaki evraklar okunduktan sonra, işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi:
Karar: 1- Konuyla ilgili mevzuatımızdaki hükümler şu şekildedir:
a) 5510 s. Kanunun Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Süresi başlıklı m. 63/1-f bendiyle takip eden 2 nci fıkra hükmünde şöyle denilmiştir:
...f) Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.
Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Maliye Bakanlığıyla Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir...
b) Aynı Kanunun "Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri başlıklı 64 üncü maddesinde de davacının gördüğü tedavi ve kullanılan malzeme yer almamaktadır.
c) Davalı SGK Başkanlığı tarafından çıkarılan ve 06.08.2010 gün ve 27664 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe giren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 21 inci maddesi ile Sağlık Uygulama Tebliğinin 7.3 numaralı maddesine, aşağıda belirtilen 7.3.25 inci maddesi ilave edilmiştir.
7.3.25. İlaçlı Stent
(A) İlaçlı Stentlerin aşağıdaki olgularda kullanılması halinde, Kurumca bedelleri karşılanır;
a) Referans damar çapı 3.0 mm altında ve 1, 5 mm üzerinde olan olgularda (her iki koşulu bir arada sağlaması şartıyla),
b) Rekürent (stent restenozu tespit edilmiş olup balon anjioplasti uygulanmış ancak tekrar restenoz gelişmiş) insegment stent restenozu olan olgularda,
(B) Bir hastada en fazla 3 (üç) adet ilaçlı stentin bedeli Kurumca karşılanır.
(C) Yukarıdaki bilgilerin hasta dosyasında bulunması zorunludur.
d) Ayrıca kullanılan malzemenin fiyatlandırılmasıyla ilgili olarak Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği m. 22.'de de şöyle denilmiştir:
Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleriyle ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir.
2- Yukarıda belirtilen Kanun, Yönetmelik ve Tebliğ hükümleri karşısında; gerekli koşulların oluşması halinde, tedavide kullanılan ilaçlı stentin Kurum tarafından karşılanması ve eğer dışarıdan alınmışsa rayiç bedelinin Kurum tarafından ödenmesi gerekmektedir.
Bu durumda Mahkemece şu şekilde araştırma yapılması gereklidir:
a) Mahkemece, öncelikle kardiyoloji ve kalp cerrahisi alanında uzman bilirkişiden rapor alınmalıdır. Bilirkişiden davacının tedavisinde kullanılan ilaçlı stentin hastanın sağlık durumu ve tedavi gerekleri yönünden ilaçlı stent kullanımının bu anlamda zorunlu olup olmadığı, aynı tedavinin ilaçlı stent yerine, bu niteliğe sahip olmayan metal stent ile de başarıyla yapılmasının mümkün olup olmadığı, yani, ilaçlı stent kullanımının hastanın sağlığına kavuşması yönünden faydalı olmasından öte gerekliliğinin olup olmadığı, metal stent türünün kullanılmamasının yaratacağı sağlık riskleri, ayrıca, ilaçlı stent bedelinin ödenmesini gerektiren halleri düzenleyen Sağlık Uygulama Tebliği m. 7.3.25'de belirtilen hususların (a- Referans damar çapı 3.0 mm altında ve 1, 5 mm üzerinde olan olgularda (her iki koşulun bir arada sağlanması şartıyla), b- Rekürent (stent restenozu tespit edilmiş olup balon anjioplasti uygulanmış ancak tekrar restenoz gelişmiş) insegment stent restenozu olan olgularda) bulunup bulunmadığı konularında, ayrıca daha önce kullanılmış olan metal stentin kullanım süresinin olup, olmadığı, yenilenmesinin tedavi için yeterliliği konusunda da bilimsel ölçütler kullanılmak suretiyle yargısal denetime de elverişli olacak şekilde rapor düzenlenmesi istenmelidir. b) Bu araştırmadan sonra hastanın tedavisinde kullanılan ve reçetelendirilen ilaçlı stentin, zorunluluk nedeniyle kullanıldığının anlaşılması halinde; bu defa, ayrıca malzeme bedelinin de denetlenmesi, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığı ile, Kurum tarafından karşılanması gereken miktarın tespit edilmesi gerekmektedir.
Bu amaçla malzemenin satın alındığı tarihte rayiç bedelinin ne olduğu konusunda Sağlık Bakanlığından, SGK.'dan, ticaret odasından, tıbbi malzeme satışı yapan kurum ve kuruluşlarından emsal fiyat araştırması yapılmalıdır. Yapılan bu araştırmalardan sonra; ayrıca, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip eczacı bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşleri de dikkate alınmak suretiyle fiyat tespitine ilişkin rapor alınmalıdır.
Bu şekilde tüm kanıtlar toplanmak suretiyle değerlendirme yapılması ve sonuca gidilmesi gereklidir. Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, yetersiz incelemeye dayalı olarak karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O halde, davalı Kurum vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
Sonuç: Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, 24.10.2011 tarihinde oybirliği ile karar verildi. (¤¤)
Full & Egal Universal Law Academy