(506 S. K. m. 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42) (5510 S. K. m. 63) (Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ m. 21)
Dava: Davacı, koroner arter hastalığı tanısıyla yatırıldığı Özel Ş. Hastanesinde gerçekleştirilen tedavisi sırasında kullanılan stent bedeli olan 7.885,00 TL'nin ödeme tarihinden itibaren faiziyle tahsiline karar verilmesini istemiştir.
Mahkemece, ilamında belirtilen gerekçelerle davanın kısmen kabulüne karar verilmiştir.
Hükmün, tarafların vekilleri tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteklerinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi H. Ö. tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra, işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.
Karar: 1-) 506 sayılı Yasa kapsamındaki sigortalılığı nedeniyle sağlık yardımlarından yararlanma hakkı çekişmesiz bulunan davacının, Özel Ş. Hastanesindeki tedavisinde, 02.09.2008 tarihinde ilaçlı stent kullanılmış olup; stent bedeli 02.09.2008 tarihinde sigortalı tarafından ödenmiştir.
Davacının tedavisinin gerçekleştirildiği dönemde yürürlükte olan, 506 sayılı Yasanın, hastalık sigortası yardımlarına ilişkin 32-42 maddeleri, tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının, standartlara uygun olarak sağlanması olanağına yer vermiş; Yasayla tanınan olanağın, yasal düzenlemeye dayalı olarak çıkarılan Yönetmelik ve diğer düzenleyici işlemlerle ortadan kaldırılması olanağı bulunmadığı gibi, Sosyal Sigortalar Kurumu Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinde, Yasal düzenlemeyle çelişen herhangi bir hüküm getirilmemiştir.
01.10.2008 tarihinde yürürlüğe giren 5510 sayılı Yasanın Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Süresi başlıklı m. 63/1-f bendiyle takip eden 2 nci fıkrasında ...f) Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.
Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Maliye Bakanlığıyla Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir... hükmüne yer verilmiş, aynı Yasanın Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri başlıklı 64 üncü maddesinde de davacının gördüğü tedavi ve kullanılan malzemeye yer verilmemiştir.
Davalı SGK Başkanlığı tarafından çıkarılan ve 06.08.2010 gün ve 27664 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe giren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğin 21 inci maddesi ile de Sağlık Uygulama Tebliğinin 7.3 numaralı maddesine, 7.3.25. İlaçlı Stent (A) İlaçlı Stentlerin aşağıdaki olgularda kullanılması halinde Kurumca bedelleri karşılanır;
a) Referans damar çapı 3.0 mm altında ve 1, 5 mm üzerinde olan olgularda (her iki koşulu bir arada sağlaması şartıyla),
b) Rekürent (stent restenozu tespit edilmiş olup balon anjioplasti uygulanmış ancak tekrar restenoz gelişmiş) insegment stent restenozu olan olgularda,
(B) Bir hastada en fazla 3 (üç) adet ilaçlı stentin bedeli Kurumca karşılanır.
(C) Yukarıdaki bilgilerin hasta dosyasında bulunması zorunludur. hükümleri ilave edilmiş, kullanılan malzemenin fiyatlandırılmasıyla ilgili olarak Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği m. 22.'de de Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleriyle ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. düzenlemesine yer verilmiştir.
Yukarıda belirtilen Kanun, Yönetmelik ve Tebliğ hükümleri karşısında; gerekli koşulların oluşması halinde, tedavide kullanılan ilaçlı stentin Kurum tarafından karşılanması ve eğer dışarıdan alınmışsa rayiç bedelinin Kurum tarafından ödenmesi gerekmektedir.
Davacının tedavisinde gerekli görülerek, tıbbi yetkililer tarafından reçetelendirilen tıbbi malzeme bedelinin davalı Kurum tarafından sağlanması konusundaki yasal yükümlülüğe karşın; malzemenin standart ve bedelinin belirlenmesi konusundaki yasal yetki de gözetilerek, tedavi gereklerini sağlama konusunda aynı sonucu doğurabilecek birden fazla malzeme türü arasından, insan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği konusundaki ilkeler ışığında, Kurumun düzenleme yetkisinin olduğu ve eldeki davada da, bunun yargısal denetiminin olanaklı bulunduğunun kabulü zorunludur.
Mahkemece, yapılacak iş, öncelikle kardiyoloji ve kalp cerrahisi alanında uzmanlardan oluşacak bilirkişi heyeti oluşturulmalı, bilirkişi heyetinden davacının tedavisinde kullanılan ilaçlı stentin hastanın sağlık durumu ve tedavi gerekleri yönünden hayati önemi olup olmadığı, ilaçlı stent kullanımının bu anlamda zorunluluğu, aynı tedavinin ilaçlı stent yerine, bu niteliğe sahip olmayan metal stent ile de başarıyla yapılmasının mümkün olup olmadığı, yani, ilaçlı stent kullanımının hastanın sağlığına kavuşması yönünden faydalı olmasından öte zorunluluğun varlığı, metal stent türünün kullanılmamasının yaratacağı sağlık riskleri, ayrıca, ilaçlı stent bedelinin ödenmesini gerektiren halleri düzenleyen Sağlık Uygulama Tebliği m. 7.3.25'de belirtilen hususların (a- Referans damar çapı 3.0 mm altında ve 1, 5 mm üzerinde olan olgularda (her iki koşulun bir arada sağlanması şartıyla), b- Rekürent (stent restenozu tespit edilmiş olup balon anjioplasti uygulanmış ancak tekrar restenoz gelişmiş) insegment stent restenozu olan olgularda) bulunup bulunmadığı konularında, bilimsel ölçütler kullanılmak suretiyle yargısal denetime de elverişli olacak şekilde rapor düzenlenmesi istenmelidir.
Bu araştırmadan sonra hastanın tedavisinde kullanılan ve reçetelendirilen ilaçlı stentin, zorunluluk nedeniyle kullanıldığının anlaşılması halinde; bu defa, ayrıca malzeme bedelinin de denetlenmesi, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığı ve Kurum tarafından karşılanması gereken miktarın tespit edilmesi gerekmektedir.
Bu amaçla malzemenin satın alındığı tarihte rayiç bedelinin ne olduğu konusunda Sağlık Bakanlığından, SGK.'dan, ticaret odasından, tıbbi malzeme satışı yapan kurum ve kuruluşlarından emsal fiyat araştırması yapılmalıdır. Yapılan bu araştırmalardan sonra; ayrıca, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip eczacı bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşleri de dikkate alınmak suretiyle fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak, tüm kanıtlar ışığında yapılacak değerlendirmeyle bir sonuca varılmalıdır.
2-) Kabule göre de, belirlenen bedelin davalıdan temerrüt tarihinden itibaren yasal faiziyle birlikte tahsiline karar verilmesi gerekirken, dava tarihinden itibaren davalı Kurumun faizle sorumlu tutulması isabetsizdir.
Mahkemece, sıralanan bu maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, yetersiz araştırma ve inceleme sonucu yazılı şekilde hüküm kurulması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O halde, tarafların vekillerinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
Sonuç: Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, temyiz harcının istek halinde davacıya iadesine, 31.10.2011 tarihinde oybirliği ile karar verildi. (¤¤)
Full & Egal Universal Law Academy