Mahkemesi :İş Mahkemesi
Davacı, tedavisinde kullanılan ilaçlı stent bedelinin tahsili için yapılan icra takibine vaki itirazın iptaline karar verilmesini ve icra inkar tazminatına hükmedilmesini istemiştir.
Mahkemece, hükümde belirtilen gerekçelerle davanın kabulüne karar verilmiştir.
Hükmün davalı Kurum vekili tarafından temyizi üzerine; temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi ... tarafından düzenlenen rapor ve dosyadaki evraklar okunduktan sonra, işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.
506 sayılı Yasa kapsamındaki sigortalılığı nedeniyle sağlık yardımlarından yararlanma hakkı çekişmesiz bulunan davacının eşine,....tedavisinde, 26.11.2007 tarihinde ilaçlı stent kullanılmış olup; stent bedeli 23.11.2007 tarihinde sigortalı tarafından ödenmiştir.
Davacının tedavisinin gerçekleştirildiği dönemde yürürlükte olan, 506 sayılı Yasanın, hastalık sigortası yardımlarına ilişkin 32-42 maddeleri, tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının, standartlara uygun olarak sağlanması olanağına yer vermiş; Yasayla tanınan olanağın, yasal düzenlemeye dayalı olarak çıkarılan Yönetmelik ve diğer düzenleyici işlemlerle ortadan kaldırılması olanağı bulunmadığı gibi,....Yönetmeliğinde, Yasal düzenlemeyle çelişen herhangi bir hüküm getirilmemiştir.
01.10.2008 tarihinde yürürlüğe giren 5510 sayılı Yasanın “Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Süresi” başlıklı m.63/1-f bendi ile, takip eden 2. fıkrasında “...f) Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.
Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını .... görüşünü alarak belirlemeye
yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usûl ve esasları .... görüşü alınarak Kurumca belirlenir...” hükmüne yer verilmiş, aynı Yasanın “Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri” başlıklı 64. maddesinde de davacının gördüğü tedavi ve kullanılan malzemeye yer verilmemiştir.
Davalı ... tarafından çıkarılan ve 06.08.2010 gün ve 27664 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanarak yürürlüğe giren “.... Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ”in 21. maddesi ile de“Sağlık Uygulama Tebliği”nin “7.3” numaralı maddesine, “7.3.25. İlaçlı Stent,
(A)İlaçlı Stentlerin aşağıdaki olgularda kullanılması halinde Kurumca bedelleri karşılanır;
a)Referans damar çapı 3.0 mm altında ve 1,5 mm üzerinde olan olgularda (her iki koşulu bir arada sağlaması şartıyla),
b)Rekürent (stent restenozu tespit edilmiş olup balon anjioplasti uygulanmış ancak tekrar restenoz gelişmiş) insegment stent restenozu olan olgularda,
(B)Bir hastada en fazla 3 (üç) adet ilaçlı stentin bedeli Kurumca karşılanır.
(C)Yukarıdaki bilgilerin hasta dosyasında bulunması zorunludur.” hükümleri ilave edilmiş, kullanılan malzemenin fiyatlandırılmasıyla ilgili olarak Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği m.22.'de de “Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile ödeme usul ve esasları ....görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir.” düzenlemesine yer verilmiştir.
Yukarıda belirtilen Kanun, Yönetmelik ve Tebliğ hükümleri karşısında; gerekli koşulların oluşması halinde, tedavide kullanılan ilaçlı stentin Kurum tarafından karşılanması ve eğer dışarıdan alınmışsa rayiç bedelinin Kurum tarafından ödenmesi gerekmektedir.
Bu durumda, Mahkemece, öncelikle kardiyoloji ve kalp cerrahisi alanında uzman bilirkişiden rapor alınmalıdır. Bilirkişiden, davacının tedavisinde kullanılan ilaçlı stentin, hastanın sağlık durumu ve tedavi gerekleri yönünden gerekli bulunup bulunmadığı, aynı tedavinin ilaçlı stent yerine, bu niteliğe sahip olmayan metal stent ile de başarıyla yapılmasının mümkün olup olmadığı, yani, ilaçlı stent kullanımının hastanın sağlığına kavuşması yönünden faydalı olmasından öte gerekli olup olmadığı, metal stent türünün kullanılmamasının yaratacağı sağlık riskleri, ayrıca, ilaçlı stent bedelinin ödenmesini gerektiren halleri düzenleyen Sağlık Uygulama Tebliği m.7.3.25'de belirtilen hususların [a- Referans damar çapı 3.0 mm altında ve 1,5 mm üzerinde olan olgularda (her iki koşulun bir arada sağlanması şartıyla), b- Rekürent (stent restenozu tespit edilmiş olup balon anjioplasti uygulanmış ancak tekrar restenoz gelişmiş) insegment stent restenozu olan olgularda] bulunup bulunmadığı konularında, bilimsel ölçütler kullanılmak suretiyle yargısal denetime de elverişli olacak şekilde rapor düzenlenmesi istenmelidir.
Bu araştırmadan sonra, hastanın tedavisinde kullanılan ve reçetelendirilen ilaçlı stentin, gereklilik nedeniyle kullanıldığının anlaşılması halinde; bu defa, ayrıca malzeme bedelinin de denetlenmesi, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığı ile, Kurum tarafından karşılanması gereken miktarın tespit edilmesi gerekmektedir.
Bu amaçla malzemenin satın alındığı tarihte rayiç bedelinin ne olduğu konusunda; .... Bakanlığından, ...'ndan, ticaret odasından, tıbbi malzeme satışı yapan kurum ve kuruluşlarından emsal fiyat araştırması yapılmalıdır. Yapılan bu araştırmalardan sonra; ayrıca, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip eczacı bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşleri de dikkate alınmak suretiyle fiyat tespitine ilişkin rapor alınmalıdır.
Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, yetersiz incelemeye dayalı olarak karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O halde, davalı Kurum vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
SONUÇ:Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, 02.04.2012 gününde oybirliğiyle karar verildi.
Full & Egal Universal Law Academy