Mahkemesi :İş Mahkemesi
Davacı, ıslahen, tedavisi sırasında kullanılan ilaç salınımlı stentlerin bedeli olarak fatura ile ödediği bedelden, Kurum’un iade ettiği 556,72 TL düşülerek, kalan 6211,00 TL'nin tahsiline karar verilmesini istemiştir.
Mahkemece, davanın kabulüne karar verilmiştir.
Hükmün, davalı Kurum vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hâkimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kâğıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.
1- 5510 sayılı Yasa kapsamındaki genel sağlık sigortalısının hak sahibi olarak sağlık yardımlarından yararlanma hakkı çekişmesiz bulunan davacının, ... Hastanesindeki tedavisinde, iki adet ilaçlı stent kullanılmış olup; stent davacı tarafından faturalı olarak temin edilmiştir.
Hayati önemi haiz olduğu gerekçesiyle, malzeme bedelinin karşılanması istemiyle açılan davanın yargılaması sürecinde, davacı tarafından sunulan belgelere dayalı olarak, “…davacının tedavisinde kullanılan stent bedellerinin...yazısı esas alınarak davanın kabulüne karar verilmiştir.
Davacı, tedavisinin gerçekleştirildiği dönem itibariyle, genel sağlık sigortası yönünden 5510 sayılı Yasaya tabi olup; 5510 sayılı Yasanın “Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri Ve Süresi” başlıklı 63. maddesinin (f) bendi, “Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.
Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını ...görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usûl ve esasları ... görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesini içermektedir. Anılan Yasanın 74. maddesinde finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri arasında, davacının gördüğü tedavi ve kullanılan malzeme yer almamaktadır. Yine, 25.03.2010 tarih ve 27532 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan ... Sağlık Uygulama Tebliğinin, Tıbbi Malzeme Temin Esasları 7.1. maddesinin 18. fıkrasında ilaçlı stent bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği belirtilmiş ise de; ... 16.06.2010 tarih ve 2010/6009 sayılı kararı ile tebliğin anılan maddesinde yazılı “ilaçlı stent bedelleri Kurumca ödenmez” kuralının yürütmesinin durdurulmasına karar verilmiştir. Kurum, 06.08.2010 tarih ve 27664 sayılı Resmi Gazetede yayınlanarak, 05.07.2010 tarihinden itibaren yürürlüğe giren değişiklikle, tebliğin 20. maddesi ile yukarıda belirtilen SUT’un 7.1 numaralı maddesinin 18. fıkrasında yer alan “ve ilaçlı stent bedelleri” ibaresini metinden çıkarmış, tebliğin 21. maddesi ile de, SUT’a 7.3.25. madde olarak eklenen düzenleme ile, belli şartların varlığı halinde ilaçlı stent bedelinin karşılanacağı belirtilmiştir. Buna göre, “Referans damar çapı 3.0 mm altında ve 15 mm uzunluğunda olan olgularda (her iki koşulu bir arada sağlaması şartıyla) veya rekürrent (stent restenozu tespit edilmiş olup balon anjiyoplasti uygulanmış ancak tekrar restenoz gelişmiş) insegment stent restenozu olan olgularda, bir hastada en fazla 3 (üç) adet ilaçlı stent bedelinin Kurumca karşılanacağı” belirtilmiştir.
Davacının tedavisinde gerekli görülerek, tıbbi yetkililer tarafından reçetelendirilen tıbbi malzeme bedelinin davalı Kurum tarafından sağlanması konusundaki yasal yükümlülüğe karşın; malzemenin nitelik ve bedelinin belirlenmesi konusundaki yasal yetki de gözetilerek, tedavi gereklerini sağlama konusunda aynı sonucu doğurabilecek birden fazla malzeme türü arasından, insan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği konusundaki ilkeler ışığında, Kurumun düzenleme yetkisinin olduğu ve eldeki davada da, bunun yargısal denetiminin olanaklı bulunduğunun kabulü zorunludur.
Yasayla tanınan olanağın, yasal düzenlemeye dayalı olarak çıkarılan Yönetmelikle ortadan kaldırılması olanağı bulunmadığı gibi, Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği içeriğinde de engelleyici bir hükmün de yer almadığı gözetildiğinde; ...’ta belirtilen şartlara uyan ilaçlı stentlerin, hastanın sağlığı açısından gerekli olduğu kabul edilerek, ödenecek fiyat araştırılıp, sonucuna göre karar verilmelidir. ....’ta belirtilen şartlara uymayan ilaçlı stentler yönünden ise; tedavide çıplak metal stent kullanılabilme olanağı varken, ilaç kaplı stent olarak
nitelenen stent kullanılmış olduğu gözetildiğinde; hastanın somut durumu değerlendirilerek, tercih edilen stent türünün, sağlık durumu ve tedavi gerekleri yönünden çıplak metal stent yerine kullanımının tercih nedeni ve tıbben gerekli olup-olmadığı, özellikle, ilaç kaplı stent olarak adlandırılan malzeme kullanımının, hasta yönünden üstün tutulmasını gerektirir özellikleri, bu niteliğe sahip olmayan stentin tedavi gereklerine uygun olmadığının veya çıplak metal stent yerine, reçetede belirtilen stent türünün kullanımının, hastanın sağlığına kavuşması ve sağlığının devamı yönünden, faydalı olma durumundan öteye, reçetede belirtilen stent türünün kullanılmamasının yaratacağı sağlık riskleri, yargısal denetime elverir biçimde bilimsel gerekçeleriyle ortaya konulmalıdır.
Mahkemece, yukarıda belirtilen açıklama ışığında, stentlerden birisinin ....’ta belirtilen ölçülere uyduğu ve davacının tedavisi için gerekliği olduğu, diğer stent (2.75 mm x 14 mm ebatlı olan) yönünden ....’ta belirtilen olguların bulunmadığı anlaşılan somut olayda, tıbben gerekliliğinin tespiti amacıyla kardiyoloji alanında uzmandan rapor alınıp, sonucuna göre karar verilmesi gerekirken; somut olaya ilişkin bilgi içermeyen yetersiz bilirkişi raporuna dayanılarak, yazılı şekilde karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırıdır.
2- Hastanın tedavisi için gerekli görülerek reçetelendirilen malzemelerden, yukarıdaki bent kapsamındaki değerlendirme sonucunda tıbben gerekli olduğunun belirlenecekler yönünden; anılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının belirlenmesi gerekecektir.
5510 sayılı Yasanın 63. maddesinde yer alan “Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını ... Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usûl ve esasları ... Bakanlığı ile ... Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, “Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile, ödeme usul ve esasları .... Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir.” hükmü gözetilerek; kullanılan stent bedelinin ... tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde ... tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise; tedavinin yapıldığı yıl belirtilerek, Kamu İhale Kurumu vb. kuruluşlardan davaya konu sağlık malzemesine
ilişkin ihalelerde teklif edilen fiyat ortalaması sorulup, vb. araştırmalar yapılıp, gerektiğinde konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak, tüm kanıtlar ışığında yapılacak değerlendirmeyle bir sonuca varılmalıdır.
Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, yetersiz incelemeye dayalı olarak karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O halde, davalı Kurum vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
SONUÇ: Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, 06.03.2012 gününde oybirliğiyle karar verildi.
Full & Egal Universal Law Academy