MAHKEMESİ :10. Asliye Ticaret Mahkemesi
Taraflar arasındaki tahkim davası hakkında Sigorta Tahkim Komisyonu Uyuşmazlık Hakem Heyeti tarafından verilen 30.04.2014 tarih, 2014/1321 sayılı karara karşı yapılan itiraz üzerine Sigorta Tahkim Komisyonu İtiraz Hakem Heyeti tarafından verilen 13.08.2014 tarih, 2014/518 sayılı itirazın reddine dair kararın, süresi içinde davacı vekili ve davalı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine, dosya incelendi, gereği düşünüldü:
-K A R A R-
Davacı vekili; davacının, davalı şirket nezdinde 2000 yılından beri sağlık sigortasının bulunduğunu, belinde ortaya çıkan rahatsızlık nedeniyle 13.12.2011 tarihinde ...da ameliyat olup 87.150,26 Euro tedavi bedeli ödediğini, davalının bu bedelin sadece 72.754,13 TL'lik kısmını ödediğini; ayrıca, davalı tarafından, davacının poliçesi nedeniyle 2011, 2012 ve 2013 yılları için 14.540,49 TL. fazladan ek prim tahsil edildiğini belirterek, 56.126,37 Euro tedavi bedelinin ödeme tarihinden işleyecek yasal faiziyle, haksız tahsil edilen prim farkının ise 02.01.2014'ten işleyecek ticari faiziyle birlikte davalıdan tahsilini talep etmiştir.
Davalı vekili; sigorta akdinden kaynaklanan ve 2 yıl içinde yapılmayan başvurunun zamanaşımına uğradığını, talebe konu sağlık harcaması nedeniyle 13.04.2012 tarihinde davacıya 72.754,13 TL. ödeme yapıldığını, poliçe özel şartlarına uygun olarak tespit edilen zararın ödendiğini ve poliçeden doğan sorumluluklarının son bulduğunu, davacının risk grubundaki yükselme nedeniyle ek prim tahsilatı yapılmasında usulsüzlük bulunmadığını belirterek davanın reddini savunmuştur.
Sigorta Hakem Heyeti tarafından, poliçedeki yurtdışı yatarak tedaviye ilişkin özel şart ile belirlenen hastanenin, tedavi için saptayacağı bedelle sınırlı olarak teminat verildiği, bu hastanenin belirlediği bedelin de davacıya ödendiği, davacının bakiye tedavi gideri alacağı bulunmadığı; poliçe özel şartı gereği, 2004 yılı öncesi davalının sigortalısı olan ve ömür boyu yenileme garantisini de kazanmış olan davacı için, davalının sonradan çıkan rahatsızlık nedeniyle sürprim ya da muafiyet uygulayamayacağı, davalı sigortacının bu uygulamayı yaparak davacıdan ek prim tahsilinin haksız olduğu gerekçesiyle; başvurunun kısmen kabulü ile fazladan
tahsil edilen 14.540,49 TL. prim farkının 02.01.2014 tarihinden işleyecek ticari faiziyle birlikte sigorta şirketinden tahsiline; eksik ödendiği iddia edilen tedavi giderine ilişkin talebin reddine karar verilmiş; bu karara davacı vekili ve davalı vekili İtiraz Hakem Heyeti nezdinde itiraz etmiştir. Sigorta İtiraz Hakem Heyeti tarafından, aynı gerekçelerle, davacı ve davalının itirazlarının reddine, Hakem Heyeti kararı uyarınca, başvurunun kısmen kabulü ile fazladan tahsil edilen 14.540,49 TL. prim farkı talebinin kabulüne; eksik ödendiği iddia edilen tedavi giderine ilişkin talebin reddine karar verilmiş; karar, davacı vekili ve davalı vekili tarafından temyiz edilmiştir.
1-5684 sayılı Sigortacılık Kanunu'nun uyuşmazlık tarihinde yürürlükte bulunan 6456 sayılı Kanunla değiştirilen 30. maddesinin 12. fıkrasında 5.000,00 TL'nin altındaki uyuşmazlıklar hakkında verilen hakem kararlarının kesin olduğu, 5.000,00 TL. ve daha üzerindeki uyuşmazlıklar hakkında verilen hakem kararlarına karşı kararın Komisyonca ilgiliye bildiriminden itibaren on gün içinde bir defaya mahsus olmak üzere Komisyon nezdinde itiraz edilebileceği, 40.000,00 TL'nin üzerindeki uyuşmazlıklar hakkında itiraz üzerine verilen kararlar için temyize gidilebileceği belirtilmiştir.
Temyize konu karar, anılan yasanın yürürlüğünden sonra verildiğinden, miktar itibariyle davalı taraf yönünden kesin niteliktedir. Kesin olan kararların temyiz istemleri hakkında mahkemece bir karar verilebileceği gibi, 01.06.1990 gün 3/4 sayılı İçtihadı Birleştirme Kararı uyarınca Yargıtay’ca da temyiz isteminin reddine karar verilebileceğinden, davalı vekilinin temyiz dilekçesinin reddine karar vermek gerekmiştir.
2-Dava, sağlık sigorta poliçesi gereği davalının ödemekle yükümlü olduğu halde eksik ödediği iddia olunan tedavi bedelinin tahsili istemine ilişkindir.
Davacının yurtdışında bel fıtığı ve skolyoz ameliyatı olduğu, ameliyat bedeli olarak fatura edilen bedeli ödediği dosya kapsamından anlaşılmaktadır. Bu tedavi nedeniyle, davacının ödediği bedelin 72.754,13 TL'lik kısmının davalı tarafından davacıya ödendiği de tarafların kabulündedir. Taraflar arasındaki uyuşmazlık, davacının yurtdışında tedavi nedeniyle ödediği bedelin ne kadarından, davalının sağlık sigorta poliçesi gereği sorumlu olduğu noktasında toplanmaktadır.
Taraflar arasında imzalı bulunan Plan G Sağlık Sigorta Poliçesi'nin "temel uygulama esasları" başlıklı kısmında; Plan G kapsamında sigortalı bulunanlar için, yurtdışında yapılan tedavi harcamaları yönünden, tedavisi Türkiye'de mümkün olan hastalık ya da ameliyat bedellerinin, İnternational ... tarafından belirlenecek ameliyat ücreti veya varsa paket ücreti ile staff operatör ücretleri dahilinde karşılanacağı hüküm altına alınmıştır. Poliçedeki bu özel şart gereği, sigortalının yurtdışı tedavi harcamaları, belirtilen sınırlama dahilinde ödeneceğinden; davacının yurtdışında ödediği bedelin ne kadarından davalı sigortacının sorumlu olduğunun tespiti gerekecektir.
Uyuşmazlık Hakem Heyeti ve İtiraz Hakem Heyeti tarafından, yukarıda ifade olunan poliçe özel şartı gereği davalının sorumluluğunu yerine getirdiği kabul edilmiş olup; bu kabule gerekçe olarak da, sigortacıdan getirtilen hasar dosyası kapsamıyla staff operatör ücretinin belli olduğu ve bu bedelin ödendiği gösterilmiş, bu hususta herhangi bir rapor alınmamıştır.
Poliçe özel şartına göre, davacı tarafından yurtdışında yaptırılan ve davalıdan tahsili istenen bel fıtığı ve skolyoz ameliyatı bedelleri yönünden, tedavinin yapıldığı tarih itibariyle İnternational ... Hastanesi'nin uyguladığı ücret tarifesine ilişkin olarak herhangi bir belge de dosya kapsamında bulunmamaktadır. Özel şart gereği, anılan hastanenin davalı sigortacıya verdiği tedavi bedelleri üzerinden davalı sorumluluğunun belirleneceği gözetildiğinde; Hakem Heyeti tarafından bu yönde bir araştırma yapılıp rapor alınmadan karar verilmesi, eksik inceleme niteliğindedir.
Bu durumda Hakem Heyeti tarafından, denetime olanak sağlayacak biçimde; poliçe özel şartında, uyguladığı tedavi bedellerinin davalı sigortacının ödemesinde esas alınacağı bildirilen İnternational ... Hastanesi'nden, davacının yurtdışında yaptırdığı bel fıtığı ve skolyoz ameliyatları için yurtdışındaki tedavinin yapıldığı tarih itibariyle geçerli olan hastane ameliyat bedellerinin sorulmasından sonra; konusunda uzman doktor ve mali müşavir bilirkişiden, davacının yurtdışında ödediği tedavi bedelleri ile davalı sigortacının ödemesine esas alınması öngörülen İnternational ... Hastanesi'nin belirlediği bedellerin karşılaştırılması suretiyle, hastane tarafından bildirilen bedellerin davacının yaptırdığı ameliyatlara ilişkin olup olmadığının denetlenmesi suretiyle, poliçe özel şartı gereği davalı sigortacının ödediği bedelin yerinde olup olmadığı, eksik ödeme bulunup bulunmadığı konularında, ayrıntılı, gerekçeli, denetime elverişli bir rapor alınarak, oluşacak sonuca göre karar verilmesi gerekirken; eksik incelemeyle, yazılı olduğu biçimde karar verilmesi doğru görülmemiştir.
SONUÇ : Yukarıda (1) nolu bentte açıklanan nedenlerle, davalı vekilinin Sigorta Tahkim Komisyonu İtiraz Hakem Heyeti kararına ilişkin temyiz dilekçesinin REDDİNE; (2) nolu bentte açıklanan nedenlerle, davacı vekilinin temyiz itirazlarının kabulü ile Sigorta Tahkim Komisyonu İtiraz Hakem Heyeti kararının BOZULMASINA, peşin alınan harcın istek halinde temyiz eden davacı ile davalıya geri verilmesine 19/06/2017 gününde oybirliğiyle karar verildi.