MAHKEMESİ :Asliye Hukuk Mahkemesi
Taraflar arasındaki tazminat davasının yapılan yargılaması sonunda; kararda yazılı nedenlerden dolayı davanın reddine dair verilen hükmün süresi içinde davacı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine dosya incelendi gereği düşünüldü:
-K A R A R-
Davacı vekili, davalı tarafından müvekkili için 08/11/2010 tarihinde özel sağlık sigortası yapıldığını ve 08/11/2011 tarihinde yenilendiğini, poliçenin 08/11/2011-08/11/2012 tarihleri arasında geçerli olduğunu, müvekkilinin geçirdiği rahatsızlık nedeniyle tedavi görüp giderlerinin karşılanması için davalı şirkete başvurduğunu ancak rahatsızlığının daha önceden bildirilmediği, beyan edilmemiş olan hastalıkların sigorta kapsamında olmadığı gerekçesiyle talebinin reddedildiğini, müvekkilinin 7.408,74 TL'yi hastaneye ödediğini, davalıdan tahsil edilmek üzere aleyhine icra takibi başlatıldığını, davalının takibe itiraz ettiğini belirterek davalının haksız olan itirazının iptaline, %40 oranında inkar tazminatına mahkum edilmesine verilmesini talep etmiştir.
Davalı vekili, davacının rahatsızlıklarının sigorta başlangıç tarihinden önce de var olduğu ve bu rahatsızlıkların beyan edilmediği, dolayısıyla bu hastalıkların nüks ve komplikasyonları dahil kapsam dışı olduğunu, yine bademcik, geniz eti ve orta kulak hastalıkları ile ilgili 12 ay bekleme süresinin olduğunu, bu süre dolmadığından sorumluluklarının bulunmadığını ileri sürerek davanın reddini savunmuştur.
Mahkemece, toplanan delillere ve benimsenen bilirkişi raporuna göre taraflar arasında yapılan sağlık poliçesinin özel ve genel şartlarının 4.3 md.sinde; bademcik, genizeti, kulağa tüp takılması, sinüzüt, kulakzarı cerrahisine ilişkin teminatların, sigorta başlangıç tarihinden itibaren 12 ay süreyle kapsam dışında tutulduğu, davacının 04/01/2012 tarihindeki bademcik ile ilgili ameliyatının sigorta başlangıç tarihinden itibaren 12 aylık bekleme süresi geçmeden yapıldığını, davacı tarafından yapılan ameliyat giderlerinin teminat kapsamı dışında kaldığı gerekçesi ile davanın reddine verilmiş; hüküm, davacı vekili tarafından temyiz edilmiştir.
Dava, sağlık sigorta poliçesi kapsamında sigorta bedelinin tazmini talebine ilişkindir.
Davacı vekili, müvekkili ile davalı arasında sağlık sigorta sözleşmesi akdedildiğini, müvekkilinin geçirdiği rahatsızlık sonucunda ödediği tedavi giderinin tahsilini talep etmiş, davalı tarafça davacıda oluşan rahatsızlık için 12 aylık bekleme süresinin bulunduğunu ve bu süre dolmadan oluşan rahatsızlık sebebi ile yapılan tedavi giderlerinin ödenmeyeceğini iddia etmiş mahkemece davacıda oluşan rahatsızlığın 12 aylık bekleme süresi dolmadan gerçekleştiği, talebin teminat dışında kaldığı gerekçesi ile davanın reddine verilmiştir.
Sağlık Sigortası Sözleşmesinin “İstisnalar” başlıklı 5'inci maddesinin “Standart Bekleme Süreli Durumlar” başlıklı 2. bölümünde bekleme süresi olan durumların sigorta sözleşmesinin yenileme koşullarına göre tekrarlanarak sürdürülmesi ve sigortacı tarafından özel istisna konulmaması halinde sigortalının kayıt tarihinden itibaren 12 ay süre ile teminat kapsamı dışında tutulduğu belirtilmiştir.. Davacı ile davalı arasında 08.11.2011 başlangıç, 08.11.2012 bitiş tarihli sağlık sigorta poliçesi akdedilmiş, davalı nezdinde düzenlenen bu poliçede sigortalı ilk kayıt tarihinin 08.11.2010 tarihi olduğu belirtilmiştir. Poliçe özel şartlarının 14. maddesinde 12 ay bekleme süresi olan durumlar 20 madde halinde sayılmıştır. Davacı, 04.01.2012 tarihinde bademcik ameliyatı olmuştur. Poliçe Özel şartların 14/2. maddesinde bademcik ameliyatının sigortalının kayıt tarihinden itibaren 12 aylık bekleme süresi boyunca teminat dışında kaldığı düzenlenmiştir. Buna göre, bu maddede davacının rahatsızlığının da içerisinde yer aldığı bademcik ameliyatı için 12 aylık bekleme süresi öngörüldüğünden bu süre zarfında oluşacak tüm hastalıklar teminat dışıdır. Ancak, davacı için öngörülen bu bekleme süresinin başlangıç tarihi davalı nezdinde düzenlenen poliçenin başlangıç tarihi olmayıp sigortalılık ilk kayıt tarihidir. Davaya konu poliçede de belirtildiği üzere sigortalı ilk kayıt tarihi 08.11.2010 tarihidir. Bu durumda davacıda oluşan rahatsızlık için 12 aylık bekleme süresi dolmuş olup işin esasına girilerek davacının gerçek zararının tespiti gerekirken Sözleşmesinin 14. maddesine yanlış anlam verilerek, yazılı gerekçe ile hüküm kurulması doğru görülmemiş, kararın bu nedenle bozulması gerekmiştir.
SONUÇ: Yukarıda açıklanan nedenlerle davacı vekilinin temyiz talebinin kabulü ile hükmün BOZULMASINA, peşin alınan harcın istek halinde temyiz eden davacıya geri verilmesine 10.3.2016 gününde oybirliğiyle verildi.
Full & Egal Universal Law Academy