MAHKEMESİ :Tüketici Mahkemesi
Taraflar arasındaki tazminat davasının yapılan yargılaması sonunda; kararda yazılı nedenlerden dolayı davanın kabulüne dair verilen hükmün süresi içinde davalı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine dosya incelendi, gereği düşünüldü:
-K A R A R-
Davacı vekili; müvekkilinin davalı şirket ile arasında sağlık sigorta poliçesi yapıldığını, davalı şirket yetkilisi ile yapılan görüşmede şahsın check-up gibi sağlık hizmetlerinden de yararlanabileceğini söylemesi üzerine müvekkilinin ... Özel hastanesine başvurarak check-up sağlık hizmetini kullandığını, 5.000,00-TL ödediğini, sigorta şirketinin hastane masraflarını karşılaması için fatura asılları ve hesap numarasını davalı şirkete gönderdiğini, ama müvekkiline herhangi bir ödemenin yapılmadığını, bunun üzerine müvekkili tarafından ihtarname gönderildiğini, ihtanameye karşılık herhangi bir ödeme yapılmadığını, fazlaya ilişkin dava ve sair hakları saklı kalmak kaydı ile müvekkili ile davalı şirket arasında akdedilen sağlık sigorta poliçesi gereğince müvekkili tarafından ödenen 5.000,00-TL sağlık/tedavi giderinin, söz konusu ödemenin yapıldığı tarihten itibaren mevduata uygun en yüksek avans faizi ile birlikte müvekkiline ödenmesini talep etmiştir.
Davalı vekili; Can Sağlığı Sigortası Ekstra Limitli Plan Poliçesinde Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Kontrolü maddesinde belirtildiği, aile hekimleri listesinden aile hekiminin belirlenmesi gerektiğini, randevu alınarak aile
hekimi ile irtibata geçilmesi gerektiğini, aile hekiminin yönlendirmesi neticesinde aynı madde de belirtilen yaşa ve cinsiyete göre değişen işlemler poliçe kapsamında değerlendirildiğini, 08/03/2013 tarihinde gerçekleşen sağlık giderinin tarafından incelendiğinde herhangi bir aile hekminin yönlendirmesinin olmadığını, bu bilgiler kapsamında Can Sağlığı Sigortası Özel Şartlar 15.maddesinin 14.bendine göre olumlu değerlendirilmesinin mümkün olmadığını beyan ederek davanın reddini savunmuştur.
Mahkemece, iddia, savunma, toplanan delillere göre; sigortalı şirketin matbu formda belirtiği aile hekimi maddesinden hastaya bilgilendirilme yapılmadan sigortalının Özel Medicana Hastanesine yanlış bilgi sonucu yönlendirildiği, sigorta sözleşmesi anlaşma metninde aile hekiminin check-up işlemleri için anlaşmalı bir hastaneye sevk edileceği şartı net olarak belirtilmediğinden dolayı böyle bir olayın meydana geldiği, bu sebeple davanın kabulü ile temerrüt tarihi olan 27/12/2014 tarihinden itibaren değişen oranlarda işleyecek yasal faizi ile birlikte 5.000,00 TL'nin davalıdan tahsili ile davacıya verilmesine karar verilmiş; hüküm, davalı vekili tarafından temyiz edilmiştir.
1-Dava, sağlık sigorta sözleşmesine dayalı tazminat istemine ilişkindir.
Somut uyuşmazlıkta; davacı ile davalı taraf arasında düzenlenen sağlık sigorta poliçesinin 27.07.2012-27.07.2013 tarihlerini kapsadığı, davacı tarafından davalı şirket yetkilisinin beyanına göre özel bir hastanede check-up yaptırdığı ve bunun neticesinde ödediği fatura bedelinin tahsilini talep etmiş, davalı söz konusu cehck-up işleminin teminat kapsamında olduğunu beyan ederek davanın reddini talep etmiştir.
Davacı ile davalı arasında imzalanan sağlık sigorta poliçesi ve ayrılmaz ekleri olan sağlık sigortası genel şartları, can sağlığı sigortası özel şartları ve ferdi kaza sigortası genel şartları incelendiğinde; davacının söz konusu poliçeyi imzaladığı, poliçenin ön yüzünde sağlık sigortası genel şartları, can sağlığı sigortası özel şartları ve ferdi kaza sigortası genel şartlarına da atıf yapıldığının anlaşıldığı, davacı tarafından imzalı sağlık sigortaları bilgilendirme formunda da bu durumun açıkça yazdığı anlaşılmıştır.
Mahkemece davanın kabulüne karar vermişse de; Can Sağlığı Sigortası Özel Şartlar 15. madde 14. bendinde “Genel
Sağlık Kontrolu (Check-up) doktorun herhangi bir rahatsızlığın araştırılması için istediği tetkik ve tanı işlemlerinde bu rahatsızlıkla ilgili olmayan geniş kapsamlı genel sağlık kontrolleri, homosistein öetoboliksendrom tanısına yönelik işlemler, ailevi risk faktörleri nedeni ile yapılan taramalar, tıbbi sertifikalar ve sağlık raporu hazırlanması ile ilgili giderler, koroner arter kalsiyum skorlama testi ve EBT'nin teminat dışı olduğunun anlaşılmasına göre eldeki davada rizikonun teminat dışı olduğunun kabulüyle davanın reddine karar vermek gerekirken yazılı olduğu şekilde karar verilmesi isabetli değildir.
2-Bozma ilamının kapsam ve şekline göre; davalı vekilinin, sair temyiz itirazlarının incelenmesine şimdilik gerek görülmemiştir.
SONUÇ: Yukarıda (1) nolu bentte açıklanan nedenlerle davalı vekilinin temyiz itirazlarının kabulü ile hükmün BOZULMASINA, (2) nolu bentte açıklanan bozma ilamının kapsam ve şekline göre davalı vekilinin sair temyiz itirazlarının incelenmesine şimdilik yer olmadığına, peşin alınan harcın istek halinde temyiz eden davalıya geri verilmesine 21/05/2019 gününde oybirliğiyle karar verildi.
Full & Egal Universal Law Academy