(5510 S. K. m. 63, 74) (1479 S. K. Ek m. 17) (Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği m. 22)
Dava ve Karar: Taraflar arasındaki "tedavi gideri alacağı" davasından dolayı yapılan yargılama sonunda; Adana 2. İş Mahkemesi'nce davanın kabulüne dair verilen 10.05.2011 gün ve 2009/616 E.2011/406 K. sayılı kararın incelenmesi davalı vekili tarafından istenilmesi üzerine, Yargıtay 10. Hukuk Dairesi'nin 06.12.2011 gün ve 2011/10242 E.2011/17227 K. sayılı ilamı ile;
"...1-5510 sayılı Yasa kapsamındaki genel sağlık sigortalısı olduğu için sağlık yardımlarından yararlanma hakkı çekişmesiz bulunan davacının, Başkent Üniversitesi Hastanesindeki tedavisinde, bir adet ilaçlı stent kullanılmış olup; stent sigortalı tarafından, hastane dışından faturalı olarak temin edilmiştir.
Hayati önemi haiz olduğu gerekçesiyle, malzeme bedelinin tümünün karşılanması istemiyle açılan davanın yargılaması sürecinde, davacı tarafından sunulan belgelere dayalı olarak, "...davacının tedavisinde kullanılan stent bedellerinin ödeneceği SUT ile de belirlendiği, protokol bulunmadığından, rayiç fiyata uygun olduğu belirtilerek" davanın kabulüne karar verilmiştir.
Davacı, tedavisinin gerçekleştirildiği dönem itibariyle, genel sağlık sigortası yönünden 5510 sayılı Yasaya tabi olup; 5510 sayılı Yasanın "Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri Ve Süresi" başlıklı 63. maddesinin (f) bendi "Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.
Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir. " düzenlemesini içermektedir. Anılan Yasanın 74. maddesinde finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri arasında, davacının gördüğü tedavi ve kullanılan malzeme yer almamaktadır. Yine, 25.03.2010 tarih ve 27532 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin, Tıbbi Malzeme Temin Esasları 7.1. maddesinin 18. fıkrasında ilaç stent bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği belirtilmiş ise de; Danıştay Onuncu Dairesi'nin 16.06.2010 tarih ve 2010/6009 sayılı kararı ile tebliğin anılan maddesinde yazılı "ilaçlı stent bedelleri Kurumca ödenmez" kuralının yürütmesinin durdurulmasına karar verilmiştir. Kurum, 06.08.2010 tarih ve 27664 sayılı Resmi Gazetede yayınlanarak, 05.07.2010 tarihinden itibaren yürürlüğe giren değişiklikle, tebliğin 20. maddesi ile yukarıda belirtilen SUT'un 7.1 numara, maddesinin 18. fıkrasında yer alan "ve ilaçlı stent bedelleri" ibaresini metinden çıkarmış, tebliğin 21. maddesi ile de, SUT'a 7.3.25. madde olarak eklenen düzenleme ile, belli şartların varlığı halinde ilaçlı stent bedelinin karşılanacağı belirtilmiştir. Buna göre, "Referans damar çapı 3.0 mm altında ve 15 mm uzunluğunda olan olgularda (her iki koşulu bir arada sağlaması şartıyla) veya rekürrent (stentrestenozu tespit edilmiş olup balon anjiyoplasti uygulanmış ancak tekrar restenoz gelişmiş) insegmentstentrestenozu olan olgularda, bir hastada en fazla 3 (üç) adet ilaçlı stent bedelinin Kurumca karşılanacağı" belirtilmiştir.
Davacının tedavisinde gerekli görülerek, tıbbi yetkililer tarafından reçetelendirilen tıbbi malzeme bedelinin davalı Kurum tarafından sağlanması konusundaki yasal yükümlülüğe karşın; malzemenin nitelik ve bedelinin belirlenmesi konusundaki yasal yetki de gözetilerek, tedavi gereklerini sağlama konusunda aynı sonucu doğurabilecek birden fazla malzeme türü arasından, insan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği konusundaki ilkeler ışığında, Kurumun düzenleme yetkisinin olduğu ve eldeki davada da, bunun yargısal denetiminin olanaklı bulunduğunun kabulü zorunludur.
Yasayla tanınan olanağın, yasal düzenlemeye dayalı olarak çıkarılan Yönetmelikle ortadan kaldırılması olanağı bulunmadığı gibi. Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği içeriğinde de engelleyici bir hükmün de yer almadığı gözetildiğinde; SUT'ta belirtilen şartlara uyan ilaçlı stentlerin, hastanın sağlığı açısından gerekli olduğu kabul edilerek, ödenecek fiyat araştırılıp, sonucuna göre karar verilmelidir. SUT'ta belirtilen şartlara uymayan ilaçlı stentler yönünden ise; tedavide çıplak metal stent kullanılabilme olanağı varken, ilaç kaplı stent olarak nitelenen stent kullanılmış olduğu gözetildiğinde; hastanın somut durumu değerlendirilerek, tercih edilen stent türünün, sağlık durumu ve tedavi gerekleri yönünden çıplak metal stent yerine kullanımının tercih nedeni ve tıbben gerekli olup-olmadığı, özellikle, ilaç kaplı stent olarak adlandırılan malzeme kullanımının, hasta yönünden üstün tutulmasını gerektirir özellikleri, bu niteliğe sahip olmayan stentin tedavi gereklerine uygun olmadığının veya çıplak metal stent yerine, reçetede belirtilen stent türünün kullanımının, hastanın sağlığına kavuşması ve sağlığının devamı yönünden, faydalı olma durumundan öteye, reçetede belirtilen stent türünün kullanılmamasının yaratacağı sağlık riskleri, yargısal denetime elverir biçimde bilimsel gerekçeleriyle ortaya konulmalıdır.
Mahkemece, yukarıda belirtilen açıklama ışığında SUT'ta belirtilen olguların bulunmadığı anlaşılan somut olayda, tıbben gerekliliğinin tespiti amacıyla kardiyoloji alanında uzmandan rapor alınıp, sonucuna göre karar verilmesi gerekirken, bu yönde eksik incele ile yazılı şekilde karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırıdır.
2-Hastanın tedavisi için gerekli görülerek reçetelendirilen malzemenin, yukarıdaki bent kapsamındaki değerlendirme sonucunda tıbben gerekli olduğunun belirlenmesi halinde; anılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının belirlenmesi gerekecektir.
5510 sayılı Yasanın 63. maddesinde yer alan "Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir." düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası işlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, "Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile, ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. " hükmü gözetilerek; kullanılan stent bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise; tedavinin yapıldığı il belirtilerek, Kamu İhale Kurumu vb. kuruluşlardan davaya konu sağlık malzemesine ilişkin ihalelerde teklif edilen fiyat ortalaması sorulup, vb. araştırmalar yapılıp, gerektiğinde konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak, tüm kanıtlar ışığında yapılacak değerlendirmeyle bir sonuca varılmalıdır.
Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, yetersiz incelemeye dayalı olarak karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O halde davalı Kurum vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır... "
gerekçesiyle bozularak dosya yerine geri çevrilmekle, yeniden yapılan yargılama sonunda, mahkemece önceki kararda direnilmiştir.
Temyiz Eden: Davalı vekili
Hukuk Genel Kurulu Kararı
Hukuk Genel Kurulunca incelenerek direnme kararının süresinde temyiz edildiği anlaşıldıktan ve dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra gereği görüşüldü:
Dava, tedavide kullanılan ve sigortalı tarafından temin edilen ilaçlı stent bedelinin tahsili istemine ilişkindir.
Davacı vekili dava dilekçesinde özetle, davacıya yapılan anjiyo sonucunda kalp damar yolunda %99 tıkanıklık tespit edilmesi üzerine, üniversitesi hastanesinde ilaçlı stent uygulaması yapıldığını, Kurumca sigortalıya, Emekli Sandığı protokol fiyatları gerekçe gösterilerek sadece 200 TL civarında bir geri ödeme yapıldığını, ancak emsal Danıştay kararında; ilaçlı stent bedelinin ödenmemesinin, sosyal devlet ilkesi ile ilgili mevzuata aykırı bulunduğunu belirterek, ilaçlı stentin fatura bedelinin davalıdan faizi ile tahsilini talep ve dava etmiştir.
Davalı Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) vekili cevap dilekçesinde özetle davacıya Emekli Sandığı Protokol fiyatları esas alınarak 03.03.2007 tarihinde ödeme yapıldığını, Sağlık Uygulama Tebliğinin 24.2.2.6 maddesi uyarınca; koroner stentlerin ister çıplak stent ister ilaçlı stent olsun, ayrını yapılmaksızın çıplak stentler için belirlenen tutar üzerinden ödendiğini, Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulunun 2008/798 tarihli kararı uyarınca; Kurumca çıplak stentler için belirlenen tutar üzerinden ödeme yapılması işleminde hukuka aykırılık bulunmadığına karar verildiğini, ayrıca bu tedavide kullanılan ilaçlı stentin normal stente göre bir üstünlük sağlayıp sağlamadığının tıbben tespit edilmediğini, her iki stentin de aynı görevi yaptığı ve davacının normal stent bedelini tahsil ettiğini beyanla, davanın reddine karar verilmesini istemiştir.
Mahkemece, ilaçlı stentin takılmasının gerekli olduğuna ilişkin adli tıp uzmanı raporu ve Eczacılar Odası tarafından bildirilen ilaç bedeli esas alınmak suretiyle, davanın kabulüne dair verilen karar, davalı SGK vekilinin temyiz üzerine Özel Daire tarafından yukarıda açıklanan gerekçelerle bozulmuş, mahkemece "davacıya ilaçlı stent takılmasının gerekli olduğuna ilişkin olarak adli tıp uzmanından rapor alındığı ve ilaçlı stent bedelinin piyasa araştırması ile belirlendiği, davacının kalp gibi hayati bir organında rahatsızlık bulunduğu, doktorların gerekli görmesi nedeniyle kendisine ilaçlı stent takıldığı, böyle bir rahatsızlığı olan birinden ilaçlı stent takılmasının gerekli olup olmadığını araştırmasının beklenemeyeceği" gerekçesiyle, davanın kabulüne ilişkin kararda direnilmiştir.
Direnme hükmü, davalı SGK vekili tarafından temyiz edilmektedir.
Uyuşmazlık, sigortalı tarafından temin edilerek tedavisinde kullanılan ilaçlı stent bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanması gerekip gerekmediği noktasında toplanmaktadır.
Davacı 1479 sayılı Kanun'a tabi olarak yaşlılık aylığı almakta olup, davanın yasal dayanağı tedavinin gerçekleştiği tarih itibariyle 1479 sayılı Esnaf ve Sanatkarlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu Kanunu'nun Ek 11 ila 18. maddeleridir.
1479 sayılı Kanun'un Ek 13. maddesinde: "Sağlık sigortası yardımları, hastalık ve iş kazası hallerini kapsar. Sağlık yardımları, hastanın; a) Hekime muayene ettirilmesi, hekimin göstereceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik ve laboratuvar tetkiklerinin yaptırılması ve tedavisinin sağlanması, b) Teşhis ve tedavi için gerekirse sağlık müessesesine yatırılması, c) (Değişik: KHK/619 - 24.8.2000) Tedavi süresince sadece teşhis edilen hastalık için gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının sağlanması hallerini kapsar" ifadesi ile, tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının sağlık yardımları kapsamında sağlanacağı belirtilmiştir.
1479 sayılı Kanun'un "Sağlık hizmetleri giderlerinin karşılanması" başlıklı Ek 17. maddesinde ise; "Yatarak ve ayakta yapılan tedavilerin fiyatlandırılması, Kurumca karşılanacak ilaçların, ortez, protez ve iyileştirme vasıtalarının cins ve miktarı ile ödenecek bedellerinin tespitine ilişkin usul ve esaslar Kurumca belirlenir. Sağlık hizmetlerinin gerektirdiği giderler Sağlık Bakanlığının yataklı tedavi kurumları için belirlediği fiyat tarifesini geçemez" hükmü yer almakta olup, davacının hastalığı için gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının belirlenmesi ve fiyatlandırılması yetkisi anılan madde uyarınca davalı Kuruma verilmiş iken, 01.10.2008 tarihinde 5510 sayılı Sosyal Sigortalar Ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu yürürlüğe girmiştir.
5510 sayılı Kanun'un "Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Süresi" başlıklı 63. maddesinin (f) bendi, "Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıkların kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri şunlardır:
f) Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.
(Değişik ikinci fıkra: 6/2/2014-6518/81 md.) Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüsünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsar. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir..." düzenlemesini içermektedir.
Yine, 25.03.2010 tarih ve 27532 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin (SUT), Tıbbi Malzeme Temin Esasları 7.1. maddesinin 18. fıkrasında ilaçlı stent bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği belirtilmiş ise de; Danıştay Onuncu Dairesi'nin 16.06.2010 tarih ve 2010/6009 sayılı kararı ile tebliğin anılan maddesinde yazılı "ilaçlı stent bedelleri Kurumca ödenmez" kuralının yürütmesinin durdurulmasına, 06.02.2012 gün ve 2012/392 sayılı kararı ile de iptaline karar verilmiştir.
Kurum, 06.08.2010 tarih ve 27664 sayılı Resmi Gazete'de yayınlanarak, 05.05.2010 tarihinden itibaren yürürlüğe giren değişiklikle, tebliğin 20. maddesi ile yukarıda belirtilen SUT'nin 7.1 numaralı maddesinin 18. fıkrasında yer alan "ve ilaçlı stent bedelleri" ibaresini metinden çıkarmış, tebliğin 21. maddesi ile de, SUT'ne 7.3.25. madde olarak eklenen düzenleme ile, belli şartların varlığı halinde ilaçlı stent bedelinin karşılanacağı belirtilmiştir.
Buna göre, "Referans damar çapı 3.0 mm altında ve 15 mm uzunluğundu olan olgularda (her iki koşulu bir arada sağlaması şartıyla) veya rekürrent (stentrestenozu tespit edilmiş olup balon anjiyoplasti uygulanmış ancak tekrar restenoz gelişmiş) insegmentstentrestenozu olan olgularda, bir hastada en fazla 3 (üç) adet ilaçlı stent bedelinin Kurumca karşılanacağı" düzenlemesine yer verilmiştir.
Damar tıkanıklığı olan hastalarda, cerrahi müdahale yoluyla tedaviden önceki aşamada, damarlar balon vs. yöntemi ile açılarak, yeniden daralmanın önlenmesi için damara stent yerleştirilerek tedavinin yapıldığı anlaşılmaktadır Kurum, açılan damara stent yerleştirilmesi yoluyla tedavi yöntemini uyuşmazlık konusu yapmamaktadır. Uyuşmazlık, finansmanı sağlanacak stentin. rayiç değeri daha düşük olan çıplak stent mi, yoksa değeri daha yüksek olan ilaç salınımlı stent mi olması gerektiği noktasında toplanmaktadır.
Ulusal ve uluslararası bilimsel makalelerin bir kısmında, yine kardiyoloji alanındaki bir kısım uzman görüşlerinde; takılan stentin, vücut tarafından yara olarak algılanması nedeniyle, stent takılan damarın aynı yerden yeniden tıkanabildiği, bunu engellemek için pek çok yöntemin uygulandığı, şu ana kadar bulunan en başarılı yöntemin, bu hücrelerin oluşumunu engelleyen ve yavaşlatan ilaçların bu bölgeye doğrudan uygulanmasını sağlayan ilaç salınımlı stentlerin kullanılması olduğu, bu durumun, stent takıldıktan itibaren ilk 1 yıl içinde, yeniden daralma riskini %60'a varan oranda azaltarak, tekrarlanacak müdahalelerin önlenmesi yoluyla tedaviyi kolaylaştırıp, yeniden müdahale olasılığını azalttığı için yaşam kalitesini artırdığı, böylece, cerrahi müdahale edilerek tedavi olasılığının da azaldığını belirtmekte; bir kısım uzmanlar ise: kısa vadedeki bu avantajın, uzun vadede etkili olmadığı ve stentler arasında bir farkın kalmadığını belirtmektedir. Kurum, daha önceki düzenlemelerde, ilaç salınımlı stentin tedavide etkinliğinin kesin olarak ortaya konulmadığından bahisle, finansmanının sağlanmayacağını belirtmekte iken. Sağlık Uygulama Tebliğinde sonradan yapılan değişiklik ile, yukarıdaki bentlerde yazılan şartların varlığı halinde, ilaç salınındı stentin tedavi için tıbben gerekli olabileceği esas alınarak, Sağlık Hizmetlerini Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen bedeli ödemeye başlamıştır.
Her ne kadar, ilaç salınımlı stentlerin veya başka bir tedavi şeklinin, hastaların tedavisinde tıbben gerekli olduğu hususu, bilim dünyası tarafından, kesin kanaat oluşturacak şekilde ortaya konulamamış ise de; bir kısım uzman görüşleri ile yayınlanan bir kısım bilimsel makalelerde, bu tür hastaların tedavisinde ilaç salınımlı stentin, çıplak stente oranla, en azından kısa vade için, daha etkili olduğunun belirtildiği: Kurum'un da bu görüşlere itibar ederek, SUT'nde belirtilen şartların varlığı halinde, ilaç salınındı stent kullanılmasının hastalar için tıbben gerekli olduğunu esas aldığı; kısa süre içinde müdahale gereken bir halde bulunan hastadan, hangi özellikte ve sayıdaki stentin kendi tedavisi için daha uygun olduğu hususunu doğru bir şekilde değerlendirilmesi kendisinden beklenemeyecek olup, hekiminin yaptığı tercihi kabul edeceği: insan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, yaşama ve sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği yönündeki ilkeler göz önüne alındığında; ilaç salınımlı stentle sınırlı olarak, uyuşmazlığın, hekimin tercihine üstünlük tanınarak giderilip, tedavide kullanılması durumunda, ayrıca tedavide kullanılmasının gerekli olup olmadığı yönünde kardiyoloji uzmanından rapor alınmaksızın, ilaç salınımlı stentin hasta açısından tıbben gerekli olduğu kabul edilerek sonuca gidilmesi gerekmektedir.
Öte yandan, hastanın tedavisinde kullanılan malzeme bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının ise rayiç fiyat esas alınarak belirlenmesi gerekir.
Fiyatın belirlenmesi yönünde 5510 sayılı Kanun'un 63. maddesinin ikinci fıkrasında yer alan "Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir." düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, "Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile, ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. " hükmü gözetilerek; kullanılan stent bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde Kurum tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise; tedavinin yapıldığı yıl belirtilmek suretiyle, davaya konu sağlık malzemesine ilişkin fiyat ortalaması sorulup/gerekli görülmesi halinde konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip bilirkişiden piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak vb. tüm araştırmalar yapılmak suretiyle belirlenip; fatura miktarını aşmayacak ve Kurum tarafından tedavinin yapıldığı yıl için ödemeye esas olmak üzere SUT'nde belirtilen bedelin altına düşülmeyecek şekilde belirlenen rayiç bedelden, sigortalıdan alınacak katılım payı düşüldükten sonra, kalan kısmının tahsiline karar verilmelidir.
Somut uyuşmazlıkta, anjiyo sonucunda kalp damar yolunda %99 tıkanıklık tespit edilmesi üzerine davacıya üniversite hastanesinde ilaçlı stent uygulaması yapıldığı, yukarıda ayrıntıları açıklandığı üzere, yaşama ve sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği ilkesi doğrultusunda; mahkemece hekimin tercihine üstünlük tanınarak, tedavide kullanılması nedeniyle ilaç salınımlı stentin, davacı açısından tıbben gerekli olduğunun kabulünde isabetsizlik bulunmamaktadır.
Öte yandan mahkemece 5510 sayılı Kanun'un 63. maddesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesinde öngörülen ve yukarıda belirtilen şekilde özellikle ticaret odaları ile ilgili medikal firmalardan sorulmak suretiyle piyasa rayici yöntemince araştırılmamış ise de, Eczacılar Odasından davacıya takılan ilaçlı stent bedelinin sorulduğu, Eczacılar Odasının cevabında davacıya takılan ilaçlı stent bedeli için iki medikal firması tarafından fiyat bildirildiği anlaşılmakta olup, firmalarca bildirilen fiyatların davacıya ait fatura bedelini de teyid etmesi karşısında, somut uyuşmazlık yönünden hükme esas alınarak davanın kabulüne karar verilmesi ve bu kararda direnilmesi usul ve yasaya uygundur.
Hukuk Genel Kurul'unda yapılan görüşmeler sırasında; mahkemece açıklanan ilkelere uygun şekilde piyasa rayicinin araştırılmaması nedeniyle hükmün bu değişik gerekçeyle bozulması görüşü ileri sürülmüş ise de, bu görüş, yukarıda açıklanan nedenlerle kurul çoğunluğu tarafından benimsenmemiştir.
Bu nedenle direnme kararı onanmalıdır.
Sonuç: Davalı SGK vekilinin temyiz itirazlarının reddi ile, direnme kararının yukarıda açıklanan nedenlerle onanmasına, 5521 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu'nun 8/3. fıkrası uyarınca karar düzeltme yolu kapalı olmak üzere, 21.05.2014 gününde yapılan ikinci görüşmede oyçokluğu ile karar verildi. (¤¤)
Full & Egal Universal Law Academy