MAHKEMESİ:İş Mahkemesi
Davacı, eksik ödenen tedavi giderlerinin faiziyle tahsiline karar verilmesini istemiştir.
Mahkeme ilamında belirtildiği şekilde, isteğin kabulüne karar vermiştir.
Hükmün, davalı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tesbit edildi.
K A R A R
Dava, davacıların (sigortalı ile eşi) özel diş ünitesinde gördükleri tedavi nedeniyle sigortalı için yapılan 2.088,57 TL, sigortalının eşi için yapılan 2.105,40 TL tedavi giderinin davalı Kurum'dan tahsili istemine ilişkindir.
Mahkemece istemin kabulü ile; 2.105,40 TL diş tedavi giderinin dava tarihi olan 16.4.2009 tarihinden itibaren işleyecek yasal faizi ile birlikte davalıdan alınarak sigortalının eşi Satiye'ye, 2.088,57 TL diş tedavi giderinin dava tarihi olan 16.04.2009 tarihinden itibaren işleyecek yasal faizi ile birlikte davalıdan alınarak sigortalıya verilmesine karar verilmiştir.
5510 sayılı Yasa’nın 63.maddesi uyarınca Genel Sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını, hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını için sunulacak sağlık hizmetleri belirlemiş, 73.maddesi ile de acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmet bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği, sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedelinin ise 72.madde gereği sözleşmeler ile sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellerin esas alınarak yararlananlara ödeneceği bildirilmiştir.5510 sayılı Yasa uyarınca çıkarılan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 82.maddesinde Özel Sağlık Kurum ve Kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi olmayan Resmi Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında diş tedavisinin usullerini düzenleyen hükmün 8.bendinde Serbest Diş Hekimleri ,Kurumla sözleşmesiz Resmi Sağlık Kurum ve Kuruluşları veya Özel Sağlık Kurum ve Kuruluşlarındaki teşhis,tedavi veya proteze ilişkin bedellerin ödenmesinde 2008 yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)eki Ek-7 listesinde yer alan fiatların esas alınacağı bildirilmiştir.
Dosyadaki kayıt ve belgelerden davacı sigortalı ile eşinin diş rahatsızlığı nedeniyle ... Devlet Hastanesine başvurduğu, adı geçen sağlık kuruluşunun 09.09.2008 tarihli raporu ile gerekli tedavinin hastanede 90 gün içinde yapılamaması nedeniyle serbest diş hekimine sevkinin uygun bulunduğu, sevk gereği serbest diş hekimi Ozan Kefeli tarafından sigortalı ve eşinin tedavilerinin yapılarak 22.9.2008 tarihli serbest meslek makbuzları ile sigortalı için 3.236,00 TL, eşi için 3.340,00 TL' nin ödendiği, davalı Kurum tarafından her bir fatura için ayrı ayrı 291,60 TL ödeme yapıldığı anlaşılmaktadır.
Mahkemece faturalarda yazılı paket hasta programı kapsamı araştırılmadan ve yapılan tedavinin Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde belirtilen miktarlara uygunluğu tespit edilmeden sonuca gidilmesi isabetsiz olmuştur.
Ayrıca dava her ne kadar sigortalının bakmakla yükümlü olunan eşi tarafından açılmış ise de; eşinin sigortalı olması nedeniyle sağlık yardımından istifade ettiği, bu durumda davacı ...'e ilişkin davanın sıfat yokluğu nedeniyle reddi gerekirken yazılı şekilde hüküm kurulması hatalı olmuştur.
Yapılacak iş; bilirkişi vasıtasıyla yapılan tedavinin Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği gereğince davacı sigortalının hak edebileceği tedavi giderini hesaplatarak çıkacak sonuca göre bir karar vermektir.
O halde davalı Kurumun bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
SONUÇ; Hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, 19/03/2012 gününde oybirliğiyle karar verildi.
Full & Egal Universal Law Academy