MAHKEMESİ:İş Mahkemesi
Davacı, eksik ödenen tedavi giderinin yasal faiziyle tahsiline, aksi yöndeki Kurum işleminin iptaline karar verilmesini istemiştir.
Mahkeme ilamında belirtildiği şekilde, isteğin kısmen kabulüne karar vermiştir.
Hükmün davalı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.
K A R A R
1-Dosyadaki yazılara, toplanan delillere, hükmün dayandığı gerektirici nedenlere göre davalı Kurum'un aşağıdaki bendin kapsamı dışında kalan temyiz itirazlarının reddine,
2-Dava, davacı sigortalının özel diş ünitesinde gördüğü tedavi nedeniyle yapılan 3.189.00 TL tedavi giderinden, Türk Diş Hekimleri Birliği tarafından yayımlanan asgari diş tedavi ve muayene ücretine ilişkin tarife uyarınca ödenmesi gereken 2.293,38 TL'nin, Kurum'ca ödenmeyen 2.001,78 TL miktarının davalı Kurum'dan tahsili istemine ilişkindir.
Mahkemece istemin kabulüne karar verilmiş ise de, eksik araştırmaya dayalı olarak varılan sonuç doğru değildir.
5510 sayılı Kanun'un 63. Maddesi uyarınca genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmaları, hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmaları için sunulacak sağlık hizmetleri belirlemiş, 73. maddesi ile de acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmet bedellerinin Kurum'ca ödenmeyeceği, sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedelinin ise 72. madde gereği sözleşmeler ile sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellerin esas alınarak yararlananlara ödeneceği bildirilmiştir. 5510 sayılı Kanun uyarınca çıkarılan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 82. maddesinde Özel Sağlık Kurum ve Kuruluşları ile Kurum'la sözleşmesi olmayan Resmi Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında diş tedavisinin usullerini düzenleyen hükmün 8. bendinde Serbest Diş Hekimleri, Kurum'la sözleşmesiz Resmi Sağlık Kurum ve Kuruluşları veya Özel Sağlık Kurum ve Kuruluşlarındaki teşhis, tedavi veya proteze ilişkin bedellerin ödenmesinde 2008 yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) eki Ek-7 listesinde yer alan fiatların esas alınacağı bildirilmiştir.
Dosyadaki kayıt ve belgelerden davacı sigortalının diş rahatsızlığı nedeniyle Ünye Devlet Hastanesine başvurduğu, adı geçen sağlık kuruluşunun 15.9.2008 tarihli raporu ile gerekli tedavinin hastanede 90 gün içinde yapılamaması nedeniyle serbest diş hekimine sevkinin uygun bulunduğu, sevk gereği serbest diş hekimi ...tarafından davacının tedavisinin yapılarak 24.9.2008 tarihli serbest meslek makbuzu ile 3.189.00 TL' nin davacı tarafından ödendiği, davalı Kurum tarafından bu miktarın 291,60 TL' sinin davacıya ödendiği anlaşılmaktadır.
Mahkemece faturalarda yazılı paket, hasta programı kapsamı araştırılmadan ve yapılan tedavinin Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde belirtilen miktarlara uygunluğu tespit edilmeden sonuca gidilmesi isabetsiz olmuştur.
Yapılacak iş; bilirkişi vasıtasıyla davacıya yapılan tedavinin Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği gereğince davacının hak edebileceği tedavi giderini hesaplatarak çıkacak sonuca göre bir karar vermektir.
Mahkemece eksik inceleme ve araştırma sonucunda yukarıda açıklanan doğrultuda inceleme yapılmadan ibraz edilen serbest meslek makbuzu esas alınarak sonuca gidilmiş olması usul ve yasaya aykırı olup bozma nedenidir.
O halde davalı Kurumun bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
SONUÇ; Hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, 19/03/2012 gününde oybirliğiyle karar verildi
Full & Egal Universal Law Academy