MAHKEMESİ:İş Mahkemesi
Davacı, davalı kurum tarafından ödenmeyen tedavi giderinin tahsiline karar verilmesini istemiştir.
Mahkeme ilamında belirtildiği şekilde, isteğin reddine karar vermiştir.
Hükmün davacı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tesbit edildi.
K A R A R
Davacı, 04.12.2005 tarihinde kaldırıldığı Özel ... Hastanesinde takılan iki adet ilaçlı koroner stent bedeli olan 6.583,71 YTL’nin davalıdan tahsilini istemiştir.
Mahkemece, Dairemizin bozma ilamı üzerine yaptırılan bilirkişi incelemesi üzerine davanın reddine karar verilmiş ise de varılan bu sonuç usul ve yasaya uygun değildir.
Bozma ilamında da belirtildiği gibi, davacının kalp rahatsızlığı nedeniyle hastanece yapılan tedavisinde ilaçlı koroner stent kullanıldığı ve bu malzemenin ortez niteliğinde olduğu uyuşmazlık konusu değildir. Uyuşmazlık, davacının bu tedavi giderini Kurumdan isteyip isteyemeyeceği noktasındadır.
Davanın yasal dayanağı 506 Sayılı Yasa'nın 32. ve devamındaki maddelerdir. Anılan Yasa'nın 34/son maddesinde Kurumun, sigortalının iyileşmesine yarayacak, yahut iş göremezliğini az çok gidermesi için gerekli görülecek protez, araç ve gereçleri, maddede belirtilen süreler ile bağlı olmaksızın sağlamak, onarmak ve tespit edilen süre ve şartlarla yenilemekle yükümlü olduğu belirtilmiştir. Görüldüğü gibi; protez araç ve gereçlerin temini konusunda yasa iki şart öngörmüş ve bunu “sigortalının iyileşmesine yarayacak” olma veya “işgöremezliği az çok giderecek” olma ifadeleri ile belirtilmiştir. Aynı hüküm Yasanın Ek 32. Maddesinde de yer almaktadır. Söz konusu hükümlerle, sigortalının iyileşmesine yada iş göremezlik derecesine olumlu yönde katkısı olmayacak, ... önemi haiz olmayan veya kişinin hayatını idame ettirmesi için zorunlu olmayan, protez, araç ve gereçlerin Kurumca karşılanmasının mümkün olmadığı ifade edilmekle, yapılacak sağlık yardımlarının kapsamı ve amacı bu şekilde belirlenmiş olmaktadır.
25.03.2010 tarih ve 27532 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin, Tıbbi Malzeme Temin Esasları 7.1. maddesinin 18. fıkrasında ilaçlı stent bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği belirtilmiş ise de; Danıştay Onuncu Dairesi’nin 16.06.2010 tarih ve 2010/6009 sayılı kararı ile tebliğin anılan maddesinde yazılı “ilaçlı stent bedelleri Kurumca ödenmez” kuralının yürütmesinin durdurulmasına, 06.02.2012 gün ve 2012/392 sayılı kararı ile de iptaline karar verilmiştir. Kurum, 06.08.2010 tarih ve 27664 sayılı Resmi Gazetede yayınlanarak, 05.07.2010 tarihinden itibaren yürürlüğe giren değişiklikle, tebliğin 20. maddesi ile yukarıda belirtilen SUT’un 7.1 numaralı maddesinin 18. fıkrasında yer alan “ve ilaçlı stent bedelleri” ibaresini metinden çıkarmış, tebliğin 21. maddesi ile de, SUT’a 7.3.25. madde olarak eklenen düzenleme ile, belli şartların varlığı halinde ilaçlı stent bedelinin karşılanacağı belirtilmiştir. Buna göre, “Referans damar çapı 3.0 mm altında ve 15 mm uzunluğunda olan olgularda (her iki koşulu bir arada sağlaması şartıyla) veya rekürrent (stent restenozu tespit edilmiş olup balon anjiyoplasti uygulanmış ancak tekrar restenoz gelişmiş) insegment stent restenozu olan olgularda, bir hastada en fazla 3 (üç) adet ilaçlı stent bedelinin Kurumca karşılanacağı” düzenlemesine yer verilmiştir.
Kurum, açılan damara stent yerleştirilmesi yoluyla tedavi yöntemini uyuşmazlık konusu yapmamaktadır. Uyuşmazlık, finansmanı sağlanacak stentin, rayiç değeri daha düşük olan çıplak stent mi, yoksa değeri daha yüksek olan ilaç salınımlı stent mi olması gerektiği noktasında toplanmaktadır.
Ulusal ve uluslararası bilimsel makalelerin bir kısmında, yine kardiyoloji alanındaki bir kısım uzman görüşlerinde, takılan stentin, vücut tarafından yara olarak algılanması nedeniyle, stent takılan damarın aynı yerden yeniden tıkanabildiği, bunu engellemek için pek çok yöntemin uygulandığı, şu ana kadar bulunan en başarılı yöntemin, bu hücrelerin oluşumunu engelleyen ve yavaşlatan ilaçların bu bölgeye doğrudan uygulanması sağlanan ilaç salınımlı stentlerin kullanılması olduğu, bu durumun, stent takıldıktan itibaren ilk 1 yıl içinde, yeniden daralma riskini %60’a varan oranda azaltarak, tekrarlanacak müdahalelerin önlenmesi yoluyla tedaviyi kolaylaştırıp, yeniden müdahale olasılığını azalttığı için yaşam kalitesini artırdığı, böylece, cerrahi müdahale edilerek tedavi olasılığının da azaldığı belirtilmekte; bir kısmı tarafından ise, kısa vadedeki bu avantajın, ... vadede etkili olmadığı ve stentler arasında bir farkın kalmadığı belirtilmektedir. Kurum, daha önceki düzenlemelerde, ilaç salınımlı stentin tedavide etkinliğinin kesin olarak ortaya konulmadığından bahisle, finansmanının sağlanmayacağını belirtmekte iken, Sağlık Uygulama Tebliğinde sonradan yapılan değişiklik ile, yukarıdaki bentlerde yazılan şartların varlığı halinde, ilaç salınımlı stentin tedavi için tıbben gerekli olabileceğini esas alarak, Sağlık Hizmetlerini Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen bedeli ödemeye başlamıştır.
Her ne kadar, ilaç salınımlı stentlerin veya başka bir tedavi şeklinin, hastaların tedavisinde tıbben gerekli olduğu hususu, bilim dünyası tarafından, kesin kanaat oluşturacak şekilde ortaya konulamamış ise de; bir kısım uzman görüşleri ile yayınlanan bir kısım bilimsel makalelerde, bu tür hastaların tedavisinde ilaç salınımlı stentin, çıplak stente oranla, en azından kısa vade için daha etkili olduğunun belirtildiği; Kurum’un da bu görüşlere itibar ederek, SUT'da belirtilen şartların varlığı halinde, ilaç salınımlı stent kullanılmasının hastalar için tıbben gerekli olduğunun esas alındığı; kısa süre içinde müdahale gereken bir halde bulunan hastadan, hangi özellikte ve sayıdaki stentin kendi tedavisi için daha uygun olduğu hususunun doğru bir şekilde değerlendirilmesi kendisinden beklenemeyecek olup, hekiminin yaptığı tercihi kabul edeceği; yine, insan yaşamının kutsallığı ve ... insan haklarından olan, yaşama ve sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği yönündeki ilkeler göz önüne alındığında; uyuşmazlığın, ilaç salınımlı stentle sınırlı olarak, hekimin tercihine üstünlük tanınarak giderilmesi gerekir.
Yapılacak iş, ilaç salınımlı stentin, hasta açısından tıbben gerekli olduğu esas alınarak, Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu v.b. kuruluşlardan sorulup davaya konu sağlık malzemesine ilişkin ihalelerde teklif edilen fiat ortalaması alınarak raiç fiat belirlenmeli, ödemeye esas fiatın bu şekilde belirlenmesinin mümkün olmaması halinde, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip bilirkişiden piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiat tespitine ilişkin rapor alınmalı, tüm araştırmalar yapılmak suretiyle raiç bedelden sigortalının katılım payı düşüldükten sonra kalan kısmın, SGK'nun temerrüde düştüğü tarih itibariyle yasal faiziyle tahsiline karar verilmesinden ibarettir.
Mahkemece bu maddi ve hukuki olgular gözetilmeksizin yanılgılı değrelendirme ve eksik araştırma ve incelemeyle yazılı şekilde karar verilmesi usul ve yasaya aykırı olup bozma nedenidir.
O halde davacının bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
SONUÇ: Hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, temyiz harcının istek halinde temyiz edene iadesine
09/05/2013 gününde oybirliğiyle karar verildi.
Full & Egal Universal Law Academy