MAHKEMESİ : Çanakkale İş Mahkemesi
TARİHİ : 22/02/2013
NUMARASI : 2011/197-2013/86
Davacı, ödenmeyen tedavi giderlerinin kurumdan tahsiline karar verilmesini istemiştir.
Mahkeme ilamında belirtildiği şekilde, isteğin reddine karar vermiştir.
Hükmün davacı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tesbit edildi.
K A R A R
1-Dosyadaki yazılara, toplanan delillere, hükmün dayandığı gerektirici nedenlere göre davacı vekilinin aşağıdaki bendin kapsamı dışındaki diğer temyiz itirazlarının reddine,
2-Dava, davacının İstanbul International Hospital ünvanlı hastanede gördüğü tedavi nedeniyle tahakkuk ettirilen 27.296.59 TL tedavi giderinin Kurum tarafından ödenmesi gerektiğinin tespiti istemine ilişkindir.
Mahkemece, yaptırılan bilirkişi incelemesi üzerine davanın reddine karar verilmiş ise de varılan bu sonuç usul ve yasaya uygun değildir.
Dosyadaki kayıt ve belgelerden, davacının 21.12.2010 tarihinde midede kötü huylu tümör ön tanısı ile İ. I. H. ünvanlı hastaneye yatırıldığı, 23.12.2010 tarihinde ameliyat yapıldığı ve 29.12.2010 tarihinde bu hastaneden ambulansla çıkarılarak Çapa Tıp Fakültesi Hastanesi'ne nakledildiği, toplam tedavi masrafının 27.296.59 TL olup İstanbul International Hospital ünvanlı hastane ile Sosyal Güvenlik Kurumu arasında sağlık hizmeti yönünden anlaşma bulunmadığı anlaşılmaktadır.
5510 sayılı Yasa’nın 63.maddesi uyarınca Genel Sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmaları, hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmaları için sunulacak sağlık hizmetleri belirlemiş, 73.maddesi ile de acil haller dışında sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan sağlık hizmet bedellerinin Kurumca ödenmeyeceği, sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmeti bedelinin ise 72.madde gereği sözleşmeler ile sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellerin esas alınarak yararlananlara ödeneceği bildirilmiştir.
28.08.2008 tarihli Resmi Gazete'de yayınlanan Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi başlıklı 53.maddesinin 2.bendinde "Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere acil hâllerde sundukları sağlık hizmetlerini, Kanun'un 72 nci maddesi gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen tutar esas alınarak kişilere fatura eder. Kurumca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura karşılığı kişilere ödenir. Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları acil hâllerde, Kanun'un 72 nci maddesi gereği belirlenen tutarlar dışında genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya Kurum'dan herhangi bir fark talep edemez."
5510 sayılı Yasa uyarınca çıkarılan 2008 yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin 5.maddesinde de, sözleşmesi olmayan sağlık kurum veya kuruluşlarında acil tedavi bedellerinin ödenmesi yöntemi belirlenmiştir. Buna göre "(6) Sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşları tarafından genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere acil hallerde sundukları sağlık hizmetleri ile refakatçi giderleri, SUT eki “Tanıya Dayalı Ödeme Listesi” nde (EK–9) yer alması durumunda bu liste fiyatları, yer almıyorsa hizmet başına ödeme yöntemi esas alınarak kişilere fatura edilir. Kurumca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura karşılığı kişilere ödenir."
Somut olayda, davacının midede kötü huylu tümör ön tanısı ile acil olarak İ. I. H. ünvanlı hastaneye yatırıldığı ve burada tedavi gördüğü belirtilmiştir. Öte yandan davacının 01/01/1990 tarihinden itibaren Bağ-Kur yaşlılık aylığı almakta olduğu dolayısıyla genel sağlık sigortası kapsamında olduğu, bu nedenle davacının tedavisi nedeniyle Kurum tarafından ödenmesi gereken miktarın sözleşmeli sağlık hizmet sunucuları için belirlenen bedellere göre hesaplama yapılıp belirlenmeden yazılı şekilde karar verilmesi hatalıdır.
Yapılacak iş, davacıya uygulanan sağlık hizmeti bedelini, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen bedellere göre, ayrıca tarifede olmayıp da, davacının tedavisinde kullanılması zorunlu sağlık hizmeti varsa bunlar için de piyasa araştırması yaptırılıp rayiç bedeli belirlenerek, içinde doktor bilirkişinin de bulunduğu heyetten alınacak rapor ile hesaplama yaptırmak ve çıkan miktar kadar davanın kabulüne karar vermekten ibarettir.
O halde davacı vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
SONUÇ: Hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, temyiz harcının istek halinde temyiz edene iadesine 21/04/2014 gününde oybirliğiyle karar verildi.
Full & Egal Universal Law Academy