Davacı, davalı kurum tarafından ödenmeyen tedavi giderinin faiziyle tahsiline karar verilmesini istemiştir.
Mahkeme ilamında belirtildiği şekilde, isteğin kabulüne karar vermiştir.
Hükmün davalı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tesbit edildi.
K A R A R
Dava, davacının davalı Kurum tarafından karşılanmayan protez bedeli olan 4365,00 TL'nin tahsili istemine ilişkindir.
Mahkemece, davanın hükümde yazılı şekilde kabulüne karar verilmiş ise de bu sonuca eksik araştırma ve inceleme ile gidilmiştir.
Dosyada yer alan kayıt ve belgelerden, Hastanesi Baştabipliği'nin 12.10.2009 tarihli raporunda trafik kazası sonucu ampüte olan davacının mevcut protezleri eskidiğinden ve yıprandığından dolayı sağ ve sol alt extremite için diz altı modüler pylon potez silikon liner pin sistemli kullanması uygun olduğunun bildirildiği, Ltd. Şti.nce düzenlenen 19.10.2009 tarihli fatura AAA 51011- Diz altı modüler pylon protez silikon liner pin sistemli – 2 adet için toplam 6948,24 TL ödeme yaptığı, davalı Kurum tarafından davacıya talebi üzerine 01.10.2008-31.03.2010 tarihleri arasında geçerli olan 2008 yılı Mali yılı SUT Ek 5/c ye göre 203100 kodlu diz altı protezi modüllerine göre 2582,39 TL ödeme yapıldığı anlaşılmıştır.
Davanın yasal dayanağını 5510 sayılı Yasanın 63. maddesi ikinci fıkrasında yer alan "Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usûl ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir." düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesinde ki, "Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbi cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile, ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir." hükümleri oluşturmaktadır.
Anılan yasal düzenlemeler gereğince hastanın tedavisinde kullanılan protez bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikle olup olmadığı ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarı, piyasada kullanılan ortalama makul bir cihaz bakımından rayiç fiyat esas alınarak belirlenmelidir. Zira makul bir cihaz alabilecekken daha nitelikli bir cihazdan doğan farka sigortalının katlanması gerekmektedir.
Somut olayda, davaya konu cihaz bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise; cihazın temin edildiği yıl belirtilmek suretiyle, Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu vb. kuruluşlardan sorulup, davaya konu sağlık malzemesine ilişkin ihalelerde teklif edilen fiyat ortalaması dikkate alınarak rayiç fiyat belirlenmeli; ödemeye esas fiyatı bu şekilde belirlemenin mümkün olmaması durumunda, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak vb. tüm araştırmalar yapılmak suretiyle belirlenip; fatura miktarını aşmayacak şekilde belirlenen makul, ortalama bir cihazın rayiç bedelinden, sigortalıdan alınacak katılım payı düşüldükten sonra, kalan kısmının tahsiline karar verilmesi gerekir.
Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, yetersiz incelemeye dayalı olarak karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O halde, davalı Kurum vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
SONUÇ: Hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, 08/03/2016 gününde oybirliğiyle karar verildi.