(ILO 102 Nolu Sözleşme - Sosyal Güvenliğin Asgari Normları Hakkında Sözleşme m. 10) (506 S. K. m. 32, 33, 35, Ek m. 32) (5510 S. K. m. 63) (2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği 20. Tıbbi Malzeme Temini ve Ödeme Esasları ) (YHGK 04.03.2009 T. 2009/10-34 E. 2009/104)
Dava: Davacı, bakmakla yükümlü olduğu eşinin tedavisi için kullandığı cihaz bedelinin yasal faiziyle birlikte tahsiline, aksi yöndeki Kurum işleminin iptaline karar verilmesini istemiştir.
Mahkeme ilamında belirtildiği şekilde, isteğin kabulüne karar vermiştir.
Hükmün, davalı vekili tarafından temyiz edilmesi üzerine temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi Bülent Mustafa Şimşek tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi:
Karar: Dava, davacı sigortalının bakmakla yükümlü olduğu eşi M.Ş.in sağlık kurulu raporuyla belirlenen Tip 1 Diabetus Mellitus hastalığı nedeniyle kullanılması uygun görülen Mikro infüzyon pompası cihazı (İnsülin pompası) bedelinin davalı Kurumca ödenmemesi işleminin iptali ile cihaz bedelinin faizi ile tahsili talebine ilişkindir.
Mahkemece Sağlık Bakanlığı İzmir Tepecek Eğitim ve Araştırma hastanesinin 26.10.2005 gün ve 43275 sayılı raporuna ve 31.03.2008 tarihli bilirkişi raporuna dayalı olarak davanın kabulüne karar verilmiş ise de bu sonuca eksik inceleme ve araştırma ile gidilmiştir.
Dava, sigortalı için sağlık kurulu rapora ile kullanılması uygun görülen Mikro infüzyon pompası cihazı (İnsülin pompası) bedelinin davalı Kurumca ödenmemesi işleminin iptali ile cihaz bedelinin faizi ile tahsili talebine ilişkin olup; davanın yasal dayanağı 506 sayılı Yasanın 32. ve devamındaki maddelerdir. Anılan yasanın 35/1 maddesine göre Sigortalının eşi ve geçindirmekle yükümlü olduğu çocukları, hastalıkları halinde, bu kanunun 33 üncü maddesinde belirtilen sağlık yardımlarından, 34 üncü maddede yazılı süreleri aşmamak üzere, yararlanırlar. 506 sayılı Kanunun hastalık sigortası kolundan sağlanacak sağlık yardımlarının kapsamı başlıklı 33. maddesinin son fıkrasında da bu madde gereğince yapılacak sağlık yardımlarının; sigortalının sağlığını koruma, çalışma gücünü yeniden kazandırma ve kendi ihtiyaçlarını görme kabiliyetini artırma amacını güdeceği açıkça belirtilmiş, bir anlamda, onaylanması nedeniyle bağlayıcı hale gelen 102 Nolu ILO Sözleşmesinin 10/3. maddesi hükmü tekrarlanmıştır. Her iki yasal düzenlemenin açıkça gösterdiği gibi, sigortalı veya hak sahibine Mikro infüzyon pompası cihazı (İnsülin pompası) temini yönünden; aranacak temel unsur; iyileşmesine yardımcı olması unsurudur. Aynı husus yani iyileşmeye yardımcı olma unsuru 506 sayılı Yasanın 34/son maddesi ile Ek 32. maddesinde de tekrarlanmıştır. İyileşmeye yardımcı olma kavramının ise, açık yasal düzenlemeler uyarınca; sağlığı koruma, çalısına gücünü yeniden kazandırma ve kendi ihtiyaçlarını görme kabiliyetini artırma olarak kabulü zorunludur, aksinin kabulü halinde iyileşme kavramına ilk günkü sağlığına kavuşma anlamının verilmesi halinde, ortez ve protez kullanımının hiçbir zaman mümkün olamayacağı hususu da açıktır.
Söz konusu hükümlerle, sigortalının iyileşmesine ya da iş göremezlik derecesine olumlu yönde katkısı olmayacak, hayati öneme haiz veya hayatını idame ettirmesi için zorunlu olmayan, protez, araç ve gereçlerin Kurumca karşılanmasının mümkün olmadığı ifade edilmekle, yapılacak sağlık yardımlarının kapsamı ve amacı belirlenmiş olmaktadır.
Yargılama sırasında yürürlüğe giren 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 63. maddesinde de yapılan açıklamalar doğrultusunda düzenleme bulunmaktadır. Buna göre; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanması, temini amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri içinde (f) bendinde ortez ve proteze yer verilirken, temini için sadece; sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedaviler için gerekli olabilme ifadesi kullanılmıştır.
Kurumun teminle yükümlü olduğu yürürlükteki mevzuat hükümlerine uygun fiyatlı Mikro infüzyon pompası cihazı (İnsülin pompası) cihazına hak kazanılması için gerekli olan iyileştirme unsurunun, diğer bir anlatımla sağlığı koruma, çalışma gücünü yeniden kazandırma ve kendi ihtiyaçlarını görme kabiliyetini artırma hususlarının; cihazı kullanacak kişi yönünden, Endokrinoloji ve Metabolizma uzmanlarının da içinde yer aldığı sağlık kurulu raporu ile belirlenmiş olması gereklidir. Şayet; cihazın kullanımının sigortalının eşinin ya da bakmakla yükümlü olduğu çocuklarının sağlığını koruma, çalışma gücünü yeniden kazandırma ve kendi ihtiyaçlarını görme kabiliyetini artırma yönünde hayati öneme haiz ve zorunlu olduğu sonucuna varılırsa, bu takdirde harcama miktarının yerindeliği denetlenmeli ve sonucuna göre karar verilmelidir. Yargıtay Hukuk Genel Kurulu'nun 04.03.2009 gün ve 2009/10-34 E, 2009/104 K. sayılı kararları da bu doğrultudadır. Hal böyle olunca hükme esas alınan raporu düzenleyen heyette yer alan grafoloji uzmanı doktorun dava konusu edilen cihazın kullanımının sağlığı koruma, çalışma gücünü yeniden kazandırma ve kendi ihtiyaçlarını görme kabiliyetini artırma yönünden hayati öneme haiz olup olmadığının belirlenmesi bakımından yeterli olmadığı ortadadır.
Öte yandan hükümden sonra 29.09.2008 tarihli Resmi Gazetenin mükerrer sayısında yayınlanarak yürürlüğe giren 2008 yılı Sosyal Güvenlik Kurumu sağlık uygulama tebliğinin 20.3.12/f maddesi ile Mikro infüzyon pompası cihazı (İnsülin pompası) temini ve bedelinin nasıl ödeneceği düzenlenmiştir.
Yapılacak iş Mikro infüzyon pompası cihazı (İnsülin pompası) kullanımının sigortalının eşinin sağlığını koruma, çalışma gücünü yeniden kazandırma ve kendi ihtiyaçlarını görme kabiliyetini artırma yönünde hayati öneme haiz ve zorunlu olup olmadığına, Tip 1 diyabetli hastaların tedavisinde İnsülin enjeksiyonları ve diyabet tedavisinde geçerli diğer yöntemlerin uygun kombinasyonları ile bu cihaza gereksinim duyulmadan aynı sonucun elde edilmesinin mümkün bulunup bulunmadığına ilişkin, konusunda uzman bilirkişi kurulundan rapor alınmak, hayati öneme haiz ve kullanımı zorunlu ise harcama miktarının yerindeliği denetlenmek. 2008 yılı sağlık uygulama tebliği hükümleri de dikkate alınarak soncuna göre karar verilmekten ibarettir.
Mahkemece açıklanan maddi ve hukuki esaslar doğrultusunda inceleme yapılarak karar verilmesi gerekirken eksik araştırma ve inceleme ile yazılı şekilde karar verilmiş olması usul ve yasaya aykırı olup bozma nedenidir.
O halde, davalının bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
Sonuç: Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, 22.12.2009 gününde oybirliği ile karar verildi. (¤¤)
Full & Egal Universal Law Academy