(1479 S. K. Ek m. 11, Ek m. 18) (Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği 20. Tıbbi malzeme temini ve ödeme esasları)
Dava: Davacı, özel sağlık kuruluşunda yapılan tedavi giderinin davalı Kurumdan tahsiline karar verilmesini istemiştir.
Mahkemece, ilâmında belirtilen gerekçelerle davanın kabulüne karar verilmiştir.
Hükmün, taraflar vekilleri tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hâkimi Hasan Özcan tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kâğıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi:
Davanın yasal dayanağı 1479 sayılı Yasanın ek 11 ve 18. maddeleridir.
Mahkemece, davacının özel Adana Ü. Hastanesinde yapılan tedavisi sonucu ödediği tıbbi malzeme ve tedavi bedelinin, bilirkişi incelemesi sonucu belirlenen 2.429,81 TL'nin taleple bağlı kalınarak 2.000 TL'sinin tahsiline karar verilmiş ise de, yapılan araştırma ve inceleme hüküm kurmaya yeterli ve elverişli değildir.
Davanın yasal dayanaklarından biri olan 1479 sayılı Kanunun ek 11'nci maddesinin 3. fıkrasına göre; Bağ-Kur, sağlık hizmetini; Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı, Sosyal Sigortalar Kurumu, Mahalli idareler, Üniversiteler, Kamu İktisadı Teşebbüslerine ait sağlık tesislerinden hizmet satın almak suretiyle yürütür. Şayet, Bağ-Kur sigortalısı Bağ-Kur'un hizmet satın aldığı sağlık tesislerinde tedavi görürse, tedavi giderlerini Bağ-Kur karşılar.
Davacının tedavi gördüğü yer, Bağ-Kur Kanunu'nun Ek 11'nci maddesinde belirtilen hizmet satın alınan yerlerden değildir. Bu durumda, tedavinin Bağ-Kur'un hizmet satın almadığı sağlık tesisinde yapılması nedeniyle; 1479 sayılı Kanunun Ek-17. maddesine göre, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığının Resmi Sağlık Kuruluşları için tespit ettiği fiyat tarifeleri esas alınarak, Kurumun ödemekle sorumlu olduğu tutarın belirlenmesi gerekmektedir.
Ayrıca, davacının tedavisinde çıplak metal stent kullanılabilme olanağı varken, ilaç kaplı stent olarak nitelenen stent kullanılmış olduğu gözetildiğinde; tercih edilen stent türünün, hastanın sağlık durumu ve tedavi gerekleri yönünden çıplak metal stent yerine kullanımının zorunlu olup olmadığı; özellikle ilaç kaplı stent olarak adlandırılan malzeme kullanımının hayati önemiyle bu niteliğe sahip olmayan stentin tedavi gereklerine uygun olmadığının, bilimsel ölçütler kullanılarak açıkça ortaya konulması zorunluluğu vardır.
Mahkemece, öncelikle, davacının tedavisinde kullanılan stent türünün, yukarıda belirtilen açıklama ışığında zorunlu olup olmadığının tespiti amacıyla yapılacak bilirkişi incelemesi için oluşturulacak kurulda, kardiyoloji ve kalp cerrahisi alanında uzmanlara yer verilerek; anılan kuruldan alınacak raporda, çıplak metal stent yerine, kulandan stent türünün kullanımının, hastanın sağlığına kavuşması yönünden, faydalı olma durumundan öteye, zorunlu olup olmadığı, kullanılan stent türünün kullanılmamasının yaratacağı sağlık riskleri, yargısal denetime elverir biçimde bilimsel gerekçeleriyle ortaya konulmalıdır.
Hastanın tedavisi için gerekli görülerek kullanılan malzemenin, yukarıdaki bent kapsamındaki değerlendirme sonucunda zorunlu olup olmadığının belirlenmesinden sonra, sigortalının hastalığı alanında uzman hekim ile kullanılan malzeme yönünden gerekli teknik ve mali bilgiye sahip eczacının katılımıyla oluşturulacak bilirkişi kurulundan, kullanılan malzeme ve yapılan tedavi bedellerinin, ayrı, ayrı Sağlık Bakanlığının Resmi Sağlık Kuruluşları için tespit ettiği fiyat tarifeler: ile karşılaştırılmalı şekilde denetime elverişli rapor alınmalı, kullanılan tıbbi malzemelerin karşılığının, Sağlık Bakanlığının Resmi Sağlık Kuruluşları için tespit ettiği fiyat tarifesinde bulunmaması halinde ise, Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 20.2.2 maddesindeki 2) SUT ve eki listelerde yer almayan tıbbi malzemelerden;
a) Kurum (devredilen T.C. Emekli Sandığı) ile protokollü firmaların protokol dahili malzemeleri protokol fiyatları üzerinden,
b) Protokollü firmaların protokol dâhilinde olmayan tıbbi malzemeler ile Kurumla (devredilen T.C. Emekli Sandığı) protokolü olmayan firmalardan temin edilen malzemeler, Kurum (devredilen T.C. Emekli Sandığı) tıbbi malzeme listelerinde tespit edilen en ucuz muadili üzerinden, (devredilen T.C. Emekli Sandığı ile protokolü iptal edilen tıbbi malzemelerin protokol fiyatları, ödenecek bedel tespitinde dikkate alınır) c) (a) ve (b) bentlerine göre Kurum (devredilen T.C. Emekli Sandığı) tıbbi malzeme listelerinde fiyatı tespit edilemeyen tıbbi malzemeler, piyasa araştırması yapılarak bulunan en düşük fiyatlar, esas alınarak fatura tutarını aşmamak şartıyla ödenir. hükmü gözetilerek, tıbbi malzeme bedelleri belirlenerek, varılacak sonuca göre hüküm kurulmalıdır.
Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, yetersiz incelemeye dayalı olarak karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.
O halde, taraflar vekillerinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır.
Sonuç: Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, temyiz harcının istek halinde davacıya iadesine, 17.01.2011 gününde oybirliği ile karar verildi. (¤¤)
Full & Egal Universal Law Academy