MAHKEMESİ :Ticaret Mahkemesi
Taraflar arasındaki tazminat davasının yapılan yargılaması sonunda verilen hükmün duruşmalı olarak temyizen tetkiki davacı vekilince istenmiş olmakla duruşma için tayin edilen 02.06.2021 Çarşamba günü davacı vekili Av. ... geldi. Davalı adına gelen olmadı. Temyiz dilekçesinin süresi içinde verildiği anlaşıldıktan ve hazır bulunan davacı vekili dinlendikten sonra dosya incelendi, gereği düşünüldü:
K A R A R
Davacı vekili 14.01.2020 tarihli Sigorta Tahkim Komisyonuna başvurusunda; davalı nezdinde sağlık sigorta poliçesi bulunan davacının yaşamış olduğu rahatsızlık sonucunda yapılan 121.159,30 TL tedaviye ait hastane masrafları ve 24.000 Euro ambulans uçak bedelinin ihtar tarihi olan 24/09/2019 tarihinden itibaren yasal faizi ile davalı ... şirketinden tahsiline karar verilmesini talep etmiştir.
Davalı vekili; davanın reddini talep etmiştir.
Sigorta Tahkim Komisyonu Uyuşmazlık Hakem Heyetince, sigortalının hastalığının poliçe başlangıcından önce bir geçmişinin bulunduğunun belirlendiğini ve sigortalının rahatsızlıklarını sigortacıya bildirmeyerek gerçeğe aykırı beyanda bulunduğu gerekçesiyle davacının talebinin reddine karar verilmiş; Uyuşmazlık Hakem Heyeti kararına karşı davacı vekilince itiraz edilmesi üzerine davacı vekilinin itirazının reddine karar verilmiş; İtiraz Hakem Heyeti kararı, davacı vekili tarafından temyiz edilmiştir.
1-Dava, sağlık sigortası poliçesine dayalı tedavi giderleri istemine ilişkindir.
Davacının, hipersplenizm ve sol portal hipertansiyon sonucu gastrointestinal kanama tanılarıyla hastaneye yatırıldığı, bu hastalıkların davacı Bakû'de iken şikayetlere neden olması sebebiyle ilk müdahalesinin Bakü'de yapılmasının ardından 24.07.2019 tarihinde özel ambulans uçak ile getirildiği, 25.07.2019 tarihinde yapılan laparoskopik splenektomi (dalak alınması) işleminin uygulandığı anlaşılmaktadır.
Davacı, 2019 yılında meydana gelen rahatsızlığı sebebiyle tedavisine ilişkin ödemelerin ve özel ambulans uçak bedelinin tahsilini sigortalısı olduğu davalı ... şirketinden talep etmektedir.
Uyuşmazlık Hakem Heyetince, hastalığının poliçe başlangıcından önce bir geçmişinin bulunduğunun belirlendiği, sigortalının rahatsızlığını sigortacıya bildirmeyerek gerçeğe aykırı beyanda bulunduğu, bu hususun da TTK ve Sağlık Sigortaları Genel Şartları ve Poliçe Özel şartlarına göre operasyon giderlerini ödeme mükellefiyetini ortadan kaldırdığı gerekçesiyle başvurunun reddine karar verilmiştir.
Davacı tarafça karara itiraz edilmesi üzerine, tedavi giderlerinin poliçe öncesinde mevcut rahatsızlıklara dayanıp dayanmadığının tespiti için İtiraz Hakem Heyetince alınan ara karar doğrultusunda iç hastalıkları uzmanı bilirkişiden 28.11.2020 tarihli rapor alınmıştır. Hükme esas alınan bu raporun sonuç kısmında; davaya konu tedavi giderlerinin istendiği 2019 yılında geçirilen gastrointestinal kanama sonrası splenektominin (dalak alınması) çok yüksek ihtimalle 2008 yılında geçirilen insülinoma (pankreasta tümör) sebepli dalağı koruyucu distal pankreotektomi (pankreasın kuyruğunun çıkartılması) sonucu olduğu, yani geçirilen rahatsızlığın önceden mevcut rahatsızlıkların sonucu olduğu kanaatine varılmıştır.
Buna göre İtiraz Hakem Heyetince, davacının söz konusu poliçenin düzenlenmesi esnasında kendisinde var olan önemli hastalıklar ve tedavi hakkında sigorta şirketine bilgi vermediği, davacının geçirdiği rahatsızlığın önceden mevcut rahatsızlıkların sonucu ortaya çıktığı, davacının beyan yükümlülüğünü ihlaldeki kusurunun kast derecesinde olduğu gerekçesiyle davacı vekilinin itirazının reddine karar verilmiştir.
Poliçenin düzenlenmesi sırasında sigortalının, doğru beyan yükümlülüğüne aykırı hareket ettiğinin ve sigortacının TTK'nun 1435 ve 1439. maddedeki hükümlerin uygulanabilmesi için de sigortalının gizlediği iddia olunan hastalık ile riziko (ameliyat) arasında illiyet bağının bulunması gerekmektedir. Anılan bu tespit ve değerlendirmenin yapılması da, tıbbi ve teknik bilgiyi gerektiren bir iştir. Somut olayda, İtiraz Hakem Heyetince, doktor bilirkişiden rapor alınmışsa da, rapor hüküm kurmaya elverişli ve yeterli değildir. Eksik inceleme ile karar verilemez.
Buna göre, davacının bildirilmeyen rahatsızlıkları ile davaya konu tedavi ile arasında illiyet bağının olup olmadığının kesin olarak belirlenmesi bakımından, davalı ... şirketinden tedavi giderlerine ilişkin talep dosyanın tamamı ve davacının tüm tedavi evraklarınım ilgili hastanelerden getirtilmesinden sonra, ATK'dan iddia ve itirazları karşılayan denetime elverişli, ayrıntılı, gerekçeli bir heyet raporu alınarak sonucuna göre karar verilmesi gerekirken yazılı olduğu şekilde eksik inceleme ile hüküm kurulması bozmayı gerektirmiştir.
2-Bozma neden ve şekline göre davacı vekilinin sair temyiz itirazlarının incelenmesine şimdilik gerek görülmemiştir.
SONUÇ: Yukarıda (1) numaralı bentte açıklanan nedenlerle davacı vekilinin temyiz itirazlarının kabulü ile itiraz hakem heyeti kararının BOZULMASINA, (2) numaralı bentte açıklanan nedenlerle davacı vekilinin sair temyiz itirazlarının incelenmesine şimdilik yer olmadığına, 3.050,00 TL vekalet ücretinin davalıdan alınarak duruşmada vekille temsil olunan davacıya verilmesine, peşin alınan harcın istek halinde temyiz eden davacıya geri verilmesine 02/06/2021 tarihinde oybirliğiyle karar verildi.