MAHKEMESİ :Ticaret Mahkemesi
SAYISI : 2021/466 E., 2021/589 K.
SİGORTA TAHKİM KOMİSYONU İTİRAZ HAKEM HEYETİ
SAYISI : KIT/2021-94
SİGORTA TAHKİM KOMİSYONU UYUŞMAZLIK HAKEM HEYETİ
SAYISI : 2016/18103
İtiraz Hakem Heyeti kararı davalı vekili tarafından temyiz edilmekle; kesinlik, süre, temyiz şartı ve diğer usul eksiklikleri yönünden yapılan ön inceleme sonucunda, temyiz dilekçesinin kabulüne karar verildikten ve Tetkik Hâkimi tarafından hazırlanan rapor dinlendikten sonra dosyadaki belgeler incelenip gereği düşünüldü:
I. DAVA
Davacı vekili dava dilekçesinde; davalı ... şirketine, sağlık sigorta poliçesi ile sigortalı olan davacının 29.12.2015 tarihinde sağ gözünden geçirdiği rahatsızlık nedeni ile toplamda 42.240,85 TL ödeme yaptığını, sigorta poliçesinin 21.01.2015-21.01.20 16... .01.2016-21.01.2017 tarihleri arasında geçerli olduğunu, davalıya başvuru yaptığını ancak sigorta giriş tarihinden önce var olan rahatsızlıklar kapsamında talebinin reddedildiğini, ancak daha önce sağ gözünden dolayı rahatsızlık yaşamadığını beyanla fazlaya ilişkin hakları saklı kalmak kaydı ile şimdilik 42.240,85 TL tedavi giderinin temerrüt tarihinden itibaren avans faizi ile birlikte davalıdan tahsilini talep etmiştir
II. CEVAP
Davalı vekili cevap dilekçesinde; başvuranın sözleşme yapılması esnasında beyan yükümlülüğüne uymadığını, yapılan modüler sağlık sigorta poliçesi bulunduğunu, özel sağlık sigortası hasta bilgi formu incelendiğinden davacının 15 yıl önce sağ gözünden katarakt ameliyatı olduğunu, davacının bu beyan yükümlülüğüne uymadığını bu nedenle talebinin reddedildiğini, davacının sağ gözünde yapılan ameliyatı ve sol gözünden aldığı darbeyi bildirmediğini, kabul etmemekle birlikte sorumluluklarının poliçe limiti ve sigortalının kalan borcu kadar sorumlu olacağını savunarak davanın reddini talep etmiştir.
III. UYUŞMAZLIK HAKEM HEYETİ KARARI
Uyuşmazlık Hakem Heyetinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile uyuşmazlığın, başvuranın sağ gözünden geçirdiği bir dizi ameliyata ilişkin tazminat taleplerinin davalı tarafından beyan yükümlülüğüne aykırı davranıldığı gerekçesi ile reddine ilişkin olduğu, sigortalının 21.01.2015-21.01.20 16... .01.2016-21.01.2017 tarihlerini kapsayan sigorta poliçesi bulunduğu, davacının sağ gözünden iki kere operasyon geçirdiği, ilkinin 29.12.2015 tarihinde olduğu, bu ameliyatın önceki poliçe döneminde gerçekleştiği, 17.02.2016 tarihinde ikinci operasyonu geçirdiği, bunun da ikinci poliçe döneminde yapıldığı, 28.12.2015 tarihli muayene formunda kişinin 15 yıl önce sağ gözünden katarak ameliyatı olduğunun beyan edildiği, sigortalının 24.12.2003 tarihinde sağlık beyanı doldurduğu, göz ile ilgili açıkça soru sorulmasına rağmen hayır yanıtı verdiği, davacının 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunun 1435 maddesi ve Sağlık Sigortası Genel Şartları 6 maddesinde geçen beyan yükümlülüğüne aykırı davrandığı, ayrıca sigortalının 15 yıl önce geçirdiği katarakt ameliyatı nedeni ile önceki operasyonda takılan lensin çıkartılarak yerine göz içi lens takıldığı, yine aynı seansta yırtıklı retina dekolmanı nedeni ile retinal cerrahi uygulandığı, tıbbı litertüre göre katarakt ameliyatı sonrasında uzun yıllar geçmesine rağmen retina yırtılmalarının bir komplikasyon olarak ortaya çıktığı, sigortalının kasıtlı olarak beyan yükümlülüğüne aykırı davrandığı gerekçeleri ile başvurunun reddine karar verilmiştir.
IV. İTİRAZ
İtiraz Hakem Heyetinin 19.12.2016 tarih ve 2016/ İHK- 3419 sayılı kararı ile sigortalının ilk sigortaya başvurduğu 24.12.2003 tarihli sağlık beyanını doldurduğu, "şu anda veya daha önce aşağıda belirtilen hastalıklarla ilgili teşhis konuldu mu tedavi gördünüz mü" sorusuna hayır yanıtını verdiği, buna göre sigortalının TTK 1435 ve Sağlık Sigortası Genel Şartları 6 maddesinde tanımlanan beyan yükümlülüğünü yerine getirmediği ve sigorta şirketinin haklı olarak cayma hakkını kullandığı, ayrıca sigortalının 15 yıl önce geçirdiği katarakt operasyonuna bağlı olarak 2015 yılında önceki operasyonda takılan lens çıkartılarak yerine göz içi lens takıldığı, yine aynı seansta yırtıklı retina dekolmanı nedeniyle retinal cerrahi uygulandığı, tıbbi literatüre göre katarakt ameliyatı sonrasında, uzun yıllar geçmesine rağmen retina yırtılmaları bir komplikasyon olarak ortaya çıkabildiği, tüm bu bilgiler ışığında sigortalının kasıtlı olarak beyan yükümlülüğünü yerine getirmediği, beyan edilmemiş rahatsızlıkları ile reddedilen tedaviye konu göz rahatsızlıkları arasında illiyet bağı olduğu gerekçesi ile davacının itirazının reddine karar verilmiştir.
V. BOZMA VE BOZMADAN SONRAKİ YARGILAMA SÜRECİ
A. Bozma Kararı
İtiraz Hakem Heyeti Kararına karşı süresi içinde davacı tarafından temyiz yoluna başvurulmuştur.
Yargıtay (Kapatılan) 17 Hukuk Dairesinin 03.12.20 20... /919 Esas, 2020/8039 Karar sayılı karar ile "1-Dosya içerisindeki bilgi ve belgelere, İtiraz Hakem Heyeti kararının gerekçesinde, dayanılan delillerin tartışılıp değerlendirilmesinde usul ve yasaya aykırı bir yön bulunmamasına göre, davacı (başvuran) vekilinin yerinde görülmeyen sair temyiz itirazlarının reddine karar vermek gerekmiştir.
2-Dava, sağlık sigortası poliçesine dayalı tazminat istemine ilişkindir.
Davacı tarafından, sağ gözünde meydana gelen rahatsızlık sebebiyle tedavisine ilişkin ödemelerin tahsilini sigortalısı olduğu davalı ... şirketinden talep etmiştir.
Uyuşmazlık Hakem Heyetince, sigortalının 15 yıl önce geçirmiş olduğu katarakt operasyonuna bağlı olarak 2015 yılında pseudofaki nedeniyle önceki operasyonda takılan lens çıkartılarak yerine göz içi lens takıldığı, yine aynı saensta Yırtıklı Retina Dekolmanı nedeniyle retinal cerrahi uygulandığı, Tıbbi Literatüre göre katarakt ameliyatı sonrasında uzun yıllar geçmesine rağmen retina yırtılmaları bir komplikasyon olarak ortaya çıkabileceği, Sigortalının talep ettiği göz rahatsızlığıyla ilgili tedavi giderlerinin, sigortadan önce var olan sol gözünün travmaya bağlı olarak görmediği ve sağ gözünden geçirdiği katarakt operasyonunu beyan etmediği, sağ gözdeki rahatsızlığı ile geçmişteki sağ gözdeki rahatsızlığı arasında illiyet bağı bulunduğu ve uyuşmazlığa konu işlemin sigorta şirketi tarafından mevzuata uygun olarak reddedildiği ve muafiyet şerhinin düşüldüğü sonucuna varılarak başvurunun reddine karar verilmiştir.
6100 sayılı HMK’nın 266. (1086 sayılı HUMK m. 275) maddesinde, çözümü özel ve teknik bilgiyi gerektiren hallerde bilirkişinin oy ve görüşünün alınması gerektiği hükmüne yer verilmiştir. Dava konusu belgelelendirilemeyen tedavi bakım ve yol giderleri miktarının saptanması uzman doktor bilirkişi aracılığı ile belirlenmelidir.
Somut olayda, Uyuşmazlık Hakem Heyeti ve İtiraz Hakem Heyetince, doktor bilirkişisinden rapor alınmadan önceden geçirilen ameliyetın, davacının şimdiki rahatsızlığına etkisi olup olmadığı tespit edilmeden karar verilmiştir. Eksik inceleme ile karar verilemez.
Buna göre, davacının 29.12.2015 tarihli muayene raporunda belirtildiği gibi 15 yıl öncesinde sağ gözünden katarakt ameliyatı geçirip geçirmediği tespit edilerek, geçirmişse bunun davaya konu tedavi ile arasında illiyet bağının olup olmadığı, sol gözdeki görme kaybının yine davaya konu tedavi ile arasında illiyet bağının olup olmadığının belirlenmesi bakımından konusunda uzman bilirkişiden iddia ve itirazları karşılayan denetime elverişli, ayrıntılı, gerekçeli bir rapor alınarak sonucuna göre karar verilmesi gerekirken yazılı olduğu şekilde eksik inceleme ile hüküm kurulması bozmayı gerektirmiştir." şeklinde bozma kararı verilmiştir.
B. İtiraz Hakem Heyetince Bozmaya Uyularak Verilen Karar
İtiraz Hakem Heyetinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile bozma kararı sonrasında 04.05.2021 tarihli bilirkişi raporu ile tüm dosya muhteviyatı incelendiğinde, davacı ...'ın sağ gözden geçirdiği katarakt ameliyatı ve sol gözden geçirdiği travmanın sağ gözde gelişen yırtıklı retina dekolmanı ile illiyet bağı olmadığı, yapılan muayeneler, tetkikler ve ameliyatların uygun olduğu, faturalarda belirtilen fiyatlar da ameliyatların yapıldığı hastaneler, malzemeler, ameliyatı yapan doktorlar göz önüne alındığında rayice uygun olduğu kanaatinin bildirildiği, bilirkişi raporu, dosya içeriğine uygun, gerekçeli, denetime ve hüküm kurmaya elverişli olması nedeniyle davalının itirazlarının yerinde olmadığı, Yargıtay bozma kararı da gözetilerek davacının itirazının kabulüne, Uyuşmazlık Hakem Heyetince verilen kararın kaldırılmasına, başvurunun kabülüne ve 42.240,85 TL tedavi giderinin 04.05.2016 tarihinden itibaren işleyecek avans faizi ile birlikte davalıdan tahsiline karar verilmiştir.
Vl. TEMYİZ
A. Temyiz Sebepleri
Davalı vekili temyiz dilekçesinde; davacının beyan yükümlülüğüne aykırı davrandığı, daha önce göz ameliyatı olduğu, aksi kanaatte olunsa dahi oransal sorumlulukları olduğu gerekçeleri ile kararın bozulmasını talep etmiştir.
B. Değerlendirme ve Gerekçe
Uyuşmazlık, davalı ... şirketi tarafından sağlık sigorta poliçesi ile teminat altına alınan tedavi giderlerinin tahsili talebine ilişkindir.
Temyizen incelenen kararın bozmaya uygun olduğu, kararda ve kararın gerekçesinde hukuk kurallarının somut olaya uygulanmasında bir isabetsizlik bulunmadığı, bozmaya uyulmakla karşı taraf yararına kazanılmış hak durumunu oluşturan yönlerin ise yeniden incelenmesine hukukça imkân bulunmadığı, bozma kararından sonra alınan bilirkişi raporuyla daha önce geçirilen rahatsızlık ile davaya konu sağlık giderlerine ilişkin rahatsızlık arasında illiyet bağı olmadığının tespit edildiği, davacının tedavi gördüğü hastanenin davalı ile anlaşması olduğunun beyan edildiğinin anlaşılmasına göre davalı vekili tarafından temyiz dilekçesinde ileri sürülen nedenler kararın bozulmasını gerektirecek nitelikte görülmemiştir.
VIl. KARAR
Açıklanan sebeplerle;
Davalı vekilinin tüm temyiz itirazlarının reddi ile temyiz olunan İtiraz Hakem Heyeti kararının ONANMASINA,
Aşağıda yazılı temyiz harcının temyiz eden davalıdan alınmasına,
Dosyanın mahkemeye gönderilmesine,
24.12.2025 tarihinde oy birliğiyle karar verildi.