III ZR 107/15 - III. Zivilsenat

ECLI:DE:BGH:2016:140116UIIIZR107.15.0 BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL III ZR 107/15 Verkündet am: 14. Januar 2016 P e l l o w s k i Justizobersekretärin als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja KHEntgG § 17 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 Satz 1; BGB § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 a) Sowohl beim totalen Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag als auch beim gespaltenen Arzt - Krankenhaus - Vertrag ist es eine Frage der Vertragsgestaltung im Einzelfall, ob der gesonderte Behandlungsvertrag, der zwischen dem Patie n- ten und dem Wahlarzt geschlossen werden soll, bereits Gegenstand der zw i- schen dem Krankenhaus und dem Patienten abgeschlossenen Wahlleistung s- vereinbarung ist (Krankenhaus als Stell vertreter des Wahlarztes), oder ob es hierzu einer weiteren Abrede zwischen dem Arzt und dem Patienten bedarf, die auch durch konkludentes Verhalten zustande kommen kann (Fortführung des Senatsurteils vom 19. Februar 1998 - III ZR 169/97, BGHZ 138, 91). b ) Steht dem behandelnden Wahlarzt kein Liquidationsrecht zu und übt das Kra n- kenhaus das Liquidationsrecht bei wahlärztlichen Leistungen selbst aus, ist ein Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung (§ 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB) wegen überhöhter Rechn ungsstellung grundsätzlich gegenüber dem Kranke n- hausträger geltend zu machen. BGH, Urteil vom 14. Januar 2016 - III ZR 107/15 - LG München I AG München - 2 - Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 14. Januar 2016 d urch den Vorsitzenden Richter Dr. Herrmann un d die Rich ter Seiters , Dr. Remmert und Reiter sowie die Richterin Dr. Liebert für Recht erkannt: Die Revisio n der Klägerin gegen das Urteil der 9 . Zivilkammer des Land gerichts München I vom 11. März 2015 wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat die Kosten des Revisionsrechtszugs zu tragen . Von Rechts wegen Tatbestand Die Klägerin, ein privates Krankenversicherungsunternehmen, nimmt den beklagten Arzt aus abgetretenem Recht einer Versicherungsnehmerin auf tei l- weise Honorarrückzahlung für erbrachte wahlärztliche Leistungen in Anspruch. Die Zedentin i st bei der Klägerin in einem Zusatzta rif zur g esetzlichen Krankenversicherung versichert. Danach werden die Kosten einer Zwei - Bett - Unterbringung sowie einer Chefarztbehandlung in voller Höhe erstattet. Der B eklagte ist Chefarzt (Direktor) der Chirurgischen Klinik und Polikl i- nik des Klinikums der Technischen Universität M . , einer Anstalt des öffentlichen Rechts. Hinsichtlic h der Erbringung und Abrechnung 1 2 3 - 3 - wahlärztlicher Leistungen enthält der zwischen dem Klinikum und dem Bekla g- ten unter dem 19./23. Juni 2007 abgeschlossene Dienstvertrag folgende Ve r- einbarungen: " § 4 Dienstaufgaben in der Krankenversorgung (2) Wahlär ztliche stationäre oder ambulante Leistungen für Privatpat i- enten hat der Klinikdirektor nach Maßgabe der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu erbringen bzw. sicherzustellen, dass im Ve r- hinderungsfall diese Aufgabe sein ständiger ärztlicher Vertreter erbringt . Zum Zwecke der Einziehung der Honorarforderung durch das Klinikum wird der Klinikdirektor der Klinikumsverwaltung die hierfür erforderlichen Angaben innerhalb von zehn Werktagen nach Beendigung der ambulanten oder stationären Behandlung § 8 Vergütung (1) Dem Klinikdirektor ist kein Recht auf private Liquidation von B e- handlungskosten bei Privatpatienten eingeräumt. (2) Der Klinikdirektor erhält für seine Aufgabenwahrnehmung im Rahmen dieses Vertrages eine fixe, nicht zusatzversorgung s- pflic h t (3) Von den Einnahmen aus Privatbehandlung und Gutachtertätigkeit wird unter Anrechnung der fixen Jahresvergütung eine variable, nicht zusatzversorgungspflichtige Vergütung gewährt, die sich nach der Anlage zu diesem Vertrag bemisst. " Die Versicherung snehmerin der Kläge rin befand sich in dem Zeitraum vom 16. März 2011 bis zum 29. März 2011 zur stationären Behandlung in der Chirurgischen Klin ik des Klinikums . Der Beklagte operierte die Versicherung s- nehmerin am 17. Mär z 2011 (Pankre askopfresektion). 4 - 4 - Unter dem Datum des 16. März 2011 unterzeichneten die Versich e- rungsnehmerin und ein Mitarbeiter des Kliniku ms eine Wahlleistungsv ereinb a- rung über die jeweils " gesondert berechenbare " Unterbringung in einem E in - Bett - oder Zwei - Bett - Zim mer und Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen. Zu letzteren enthält der verwendete Formularvertrag folgende Hinweise : " Die Vereinbarung über wahlärztliche Le istungen erstreckt sich gemäß § 17 Abs. 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) auf alle an der Be han d- lung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzti n- nen/Ärzte des Klinikums , soweit diese zur besonderen Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilst a- tionären sowie einer vor - und nachstation ären Behandlung (§ 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärztinnen/Ärzten veranlassten Leistungen von Ärztinnen/Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Klinikums (z.B. Vir o- logie, Mikrobi ologie, Pathologie). Wichtiger Hinweis: Die wahlärztlichen Leistungen sind nicht Gegenstand des Vertrages mit dem Klinikum . Bei Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen ( = sog. Privatbehandlung) schließen Sie für die ärztlichen Leistu ngen einen gesonderten Behandlungsvertrag nur mit den Wahlärzten des Klinikums . Das Klinikum ist dann lediglich Vertragspartner für die Unterbringung, Verpflegung und pflegerische Betreuung. Das Klinikum haftet daher nicht für Leistungsstörungen oder Schäden, die im Zusammenhang mit dem Behandlungsvertrag mit den Wahlärzten entstehen. Zu den Einze l- heiten wird auf die allgemeinen Aufnahmebedingungen und auf die Pat i- enteninformation zur Vereinba rung wahlärztlicher Leistungen verwiesen. Die wahlärztlichen Leistungen werden nach Maßgabe der ärztlichen G e- bührenordnung (GOÄ) bzw. der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. " Mit Rechnung vom 6. Juni 2011 liquidierte das Klinikum - übe r einen A b- rechnungsservice - die vom Beklagten erbrachten wahl ärztlichen Leistungen in Hö he von 5.745,18 Die Zahlung sol l- 5 6 - 5 - te auf ein in der Liquidation auch als solches gekennzeichnetes Konto des Kl i- nikums erfolgen. Di e Zedentin beglich die Forderung. Nach Erstattung des Rechnungsbetrags durch die Klägerin trat die Versicherungsnehmerin etwaige Rückforderungsansprüche gegen den Beklagten an die Klägerin ab. Die Klägerin hat gelte nd gemacht, die Rechnung über di e wah lärztlichen Leistungen sei überhöht . Die Zuvielforderung b sei Schuldner des der Versicherungsnehmerin zustehenden Anspruchs aus ungerechtfertigter Bereicherung. Entscheidend sei, dass die Versicherung s- nehmerin eine " Leistung " an den Beklagten e rbracht habe. Vertragspartner des Pati enten sei stets der Wahlarzt. Mit diesem werde ein privatärztlicher Behan d- lungsvertrag zumindest konkludent geschlossen und bestehe pa rallel zu dem Vertrag mit dem Klinikum . In der Revisionsinstanz hat sich die Klägerin zusätzlich darauf berufen, dass der Beklagte für die (revisionsrechtlich zu unterstellende) Gebührenübe r- hebung auch gemäß § 280 Abs. 1 BGB auf Rückerstattung des überzahlten Betrags hafte. Der Beklagte ist dem entgegengetreten. Er sei nicht passivlegitimiert, da er nicht liquidations berechtigt sei und weder von der Klägerin noch von der Ve r- sicherungsnehmerin Zahl ungen für die Behandlung erhalten habe. Vertrag s- partner der Versicherungsnehmerin sei ausschließlich das Klinikum . Das Amtsgericht hat die Klage abgewiesen . Die Beru fung der Klägerin hatte keinen Erfolg. Mit ihrer vom Berufungsgericht zugelassenen Revision ve r- folgt sie ihren Rückerstattungsanspruch weiter . 7 8 9 10 - 6 - Entscheidungsgründe Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet . I. Das Berufungsger icht hat zur Begründung seiner Entscheidung im W e- sentlichen ausge führt: Die Voraussetzungen des § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB seien nicht gegeben. Der Beklagte habe im bereicherungsrechtlichen Sinn nichts erlangt. Die Klägerin habe nicht nachgewiesen , dass die Zahlung ihrer Versicherung s- nehmerin auf ein Konto des Beklagten erfolgt sei oder dieser das Geld bezi e- hungsweise eine entsprechende Forderung in anderer Weise erlangt habe. A l- lenfalls habe dem Beklagte n aus der Abrechnung der Privatbehandlungen durch das Klinikum gemäß § 8 Abs. 1 des Dienstvertrags ein anteiliger Betrag zugestanden. Jedenfalls habe der Beklagte nichts durch eine Leistung der Versich e- rungsnehmerin erlangt. Zwar habe diese geglaubt, auf Grund der Wahllei s- tungsvereinbarung an d en Beklagten zu leisten; maßgeblich sei jedoch eine objektive Betrachtungsweise aus dem Empfängerhorizont des Beklagten. D a- nach sei eine Leistung der Versicherungsnehmerin an den Beklagten nicht zu erwarten gewesen. Denn auf der Grundlage des Chefarzt - Dien stvertrags habe der Beklagte - als Teil seiner Dienstverpflichtung gegenüber dem Klinikum - Privatpatienten behandeln müssen, ohne diese Leistungen selbst abrechnen zu 11 12 13 14 - 7 - dürfen. Erwartet habe der Beklagte allenfalls eine Leistung seines Dienstherrn (Beteilig ungsvergütung). Etwas anderes ergebe sich auch nicht bei Berücksichtigung der tatsäc h- lichen Umstände der Wahlleistungsvereinbarung. Die bei Aufnahme der Vers i- cherungsnehmerin in das Klinikum unterzeichneten Dokumente legten nahe, dass der Beklagte und nicht das Klinikum habe Vertragspartner werden sollen. Zwar habe der Beklagte selbst keine Erklärung gegenüber der Patientin abg e- geben. Jedoch hätten die Mitarbeiter des Klinikums aus Sicht der Patientin im Namen des Beklagten gehandelt. Dabei sei die Wah lleistungsvereinbarung als Auslegungshilfe heranzuziehen, welche zum Ausdruck bringe, dass das Klin i- kum sich nicht selbst zur Erbringung der ärztliche n Leistungen habe verpflichten wollen, sondern ein Handeln für den Beklagten beabsichtigt habe. Den Mitarb e i- tern des Klinikums habe jedoch die Vertretungsmacht gefehlt. Einer Bevol l- mächtigung durch den Beklagten stehe entgegen, dass er kein eigenes Liquid a- tionsrecht besessen habe. Ein Bereicherungsanspruch gegen den Beklagten, der durch einen Anspruch gemäß § 179 BGB gegen den Vertreter ohne Vertr e- tungsmacht nicht ausgeschlossen werde , komme gleichwohl nicht in Betracht, weil er seinerseits einen Anspruch auf den ihm zustehenden Anteil an der pr i- vatärztlichen Vergütung gehabt habe und gegenüber dem Klinikum zur Gege n- leistung verpflichtet gewesen sei. Der vereinbarte Chefarzt - Dienstvertrag sei wirksam. We der aus den Bestimmungen der Gebührenordnung für Ärzte noch aus den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes ergäben sich durchgre i- fende Einwände gegen eine V ertragsgestaltung, die das Liquidationsrecht bei wahlärztlichen Leistungen dem Krankenhausträger vorbehalte und dem Arzt nur eine Beteiligungsvergütung einräume. 15 - 8 - II. Das Berufungsurteil hält den Angriffen der Revision im Ergebnis stand. Der Bek lagte ist nicht passivlegitimiert. E r schuldet weder aus § 280 Abs. 1 BGB noc h aus § 812 Abs. 1 Satz 1 BGB (jeweils i.V.m. § 398 BGB) die Rückerstattung zu viel bezahlten Arzthonorars. 1. Zwischen der Versicherungsnehmerin und dem Beklagten hat zu kein em Zeitpunkt ein vertragliches Schuldverhältnis im Sinne von § 280 Abs. 1 BGB bestanden. Demen t sprechend hat der Beklagte durch den von der Klägerin b e- haupteten Ansatz unzutreffender Gebührennummern nach der Gebührenor d- nung für Ärzte auch keine gegenüber d er Versicherungsnehmerin bes tehende Vertragspflicht verletzt . a) Der Senat ist entgegen der Ansicht der Revisionserwiderung nicht an einer Sachentscheidung über einen Anspruch aus § 280 Abs. 1 BGB gehindert. Sowe it der Beklagte rügt , durch die ( erstma lige ) Geltendmachung eines vertra g- lichen Schadensersatzanspruchs in der Revisionsbegründun g werde - revis i- onsrechtlich unzulässig - ein neuer Streitgegenstand in den Rechtsstreit eing e- führt, folgt dem der Senat nicht. Wird ein einheitlicher prozessualer An spruch (hier: Rückforderung sanspruch wegen Überzahlung einer Rechnung) auf me h- rere Anspruchsgrundlagen gestützt, liegt nur ein einziger, alle konkurrierenden materiell - rechtlichen Ansprüche umfassender Streitgegenstand vor. Ist die Kl a- ge auf Vertragsverlet zung (§ 280 BGB) gestützt, muss sie auch unter dem G e- sichtspunkt der Bereicherung (§ 812 BGB) geprüft werden. Dies gilt auch im umgekehrten Fall (vgl. BGH, Urteil v om 13. Juli 1987 - II ZR 280/86, NJW 1987, 3181, 3183; Zöller/Vollkommer, ZPO, 31. Aufl., Ei n leitung Rn. 69 ). 16 17 18 19 - 9 - b) Nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) und § 2 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) stellen sämtliche Wahlleistungen zwingend Krankenhausleistungen dar, wobei die Wahl leistung Arzt zum Gegenstand hat, dass dem Patienten die B e- handlung durch bestimmte leitende oder besonders qualifizierte Ärzte in jedem Fall zuteil wird, und zwar ohne Rücksicht d arauf, ob dies in concreto aus med i- zinischen Gründen notwendig oder zweckmäß ig ist (Senatsurteile vom 19. Fe b- ruar 1998 - III ZR 169/97, BGHZ 138, 9 1, 96 und vom 16. Oktober 2014 - III ZR 85/14, BGHZ 202 , 365 Rn. 16; s. auch Spickhoff/Kutlu, Medizinrecht, 2. Aufl., § 17 KHEnt g G Rn. 11). Nach § 17 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 Halbsa tz 1 KHEntgG kommt eine gesonderte Berechnung von Wahlleistungen nur dann in Betracht, wenn dies vor der Leistungserbringung mit dem Krankenhaus schrif t- lich (§ 126 BGB) vereinbart worden ist. Eine Wahlleistungsvereinbarung ist mi t- hin stets zwischen Kranken haus und Patient abzuschließen , ohne dass es einer Beteiligung des Wahlarztes bedarf ( Spick hoff/Kutlu aaO Rn. 6, 12; Patt in Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt - und Krankenhausleistungen, 3. Aufl., § 17 KHEntgG Rn. 14). Diese Voraus setzungen für eine wirksame Wahl lei s- tungsvereinbarung sind im vorliegenden Fall erfüllt . Die formula rmäßige Wah l- leistungsvereinba rung ist zwisc hen dem Klinikum und der Versicherungsne h- merin als Patientin getroffen worden, wobei die Vertragsparteien auch die g e- sonderte Berech nung wahlärztlicher Leistungen ausdrücklich vereinbart haben. Soweit die Revision in diesem Zusammenhang rügt, das Berufungsgericht habe unter Verstoß gegen die zwingenden Bestimm ungen des § 2 Abs. 1, § 17 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG angenommen, dass die Verein barung über die wah l- ärztlichen Leistungen im Namen des Beklagten abgeschlossen worden sei, b e- ruht dies auf einer Fehlinterpretation des Berufungsurteils . Die diesbezüglichen Ausführungen des Berufungsgerichts beziehen sich nicht auf das Zustand e- 20 - 10 - kommen der Wahlleistungsvereinbarung, sondern auf die Frage, ob mit dem Beklagten neben der Wahlleistungsvereinbarung ein gesondert er Behandlung s- vertrag geschlossen worden ist. c) Liegt eine wirksame Wahlleistungsvereinbarung vor, steht es dem P a- tienten frei, da neben gesonderte Behandlungsverträge ( Arztzusatzverträge ) mit liquidationsberechtigten Ärzten im Sinne von § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG a b- zuschließen (Spickhoff/Kutlu aaO Rn. 12). Ob und inwieweit neben einer mit dem Krankenhaus getroffenen Wahlleistungsvere inbarung der jeweilige Wah l- arzt in eine Vertragsbeziehung gegenüber dem Patienten ein tritt , ist eine Frage der Vertragsgestaltung im Einzelfall und hängt davon ab, welchem Vertragstyp der Krankenhausvertrag zuzuordnen ist. Herkömmlicherweise werden drei ty p i- sche Gestaltungsformen unterschieden. aa) Beim totalen Krankenhausaufnahmevertrag verpflichtet sich der Krankenhausträger, alle für die stationäre Behandlung erforderlichen Leistu n- gen einschließlich der gesamten (wahl - ) ärztlichen Versorgung zu erbri ngen (Senatsurteil vom 19. Februar 1998 aaO S. 96), wobei es zulässig ist, dass der Patient die im Rahmen der Behandlung erforderliche Einwillig ung auf einen speziellen Arzt beschränkt (BGH, Urteil vom 11. Mai 2010 - VI ZR 252/08, NJW 2010, 2580 Rn. 6, 9). Ein Liquidationsr echt der an der Behandlung beteiligten Krankenhausärz te kann hier nicht entstehen ( Clausen in Ratzel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, 3. Aufl., 18. Kapitel, Rn. 12). bb) Beim gespaltenen Arzt - Kranken haus - V ertrag beschränkt sich de r Vertrag mit dem Krankenhausträger auf die Unterbringung, Verpflegung und pflegerische Versorgung, während die ärztl iche Versorgung nicht zu den Pflic h- ten des Krankenhauses gehört und die ärztlichen Leistungen nur auf Grund e i- 21 22 23 - 11 - nes besonderen Behandlungsver trags mit dem Arzt erbracht werden (Senatsu r- teil vom 19. Februar 1998 aaO S. 96). Zum Abschluss gespaltener Arzt - Kran - kenhaus - Verträge kommt es dann, wenn der Krankenhausträger im Rah men der Auf nahmeverträge mit den Patienten gemäß § 17 Abs. 1 Satz 1 KHEnt gG vereinbart, dass nicht er, sondern allein die Wahlärzte die wahlärztlichen Lei s- tungen erbringen und gesondert berechnen ( Clausen in Ratzel/Luxenburger aaO Rn. 11). Auch in diesem Fall tritt der Krankenhausträger, nicht der einzelne Arzt, dem Patienten b ei dessen Aufnahme als Vertragspartner entgegen und bietet ihm die " freie Arztwahl " als Wahlleistung an (BGH, Urteil vom 18. Juni 1985 VI ZR 234/83, BGHZ 95, 63, 68). Dementsprechend muss die gesonde r- te Berechnung wahlärztlicher Leistungen mit dem Kranke nhausträger vor deren Erbringung schriftlich vereinba rt werden (§ 17 Abs. 1 Satz 1, A bs. 2 Satz 1 KHEntgG). Daneben kommt es zum Abschluss eines gesonderten Behan d- lungsvertrags zwischen dem Patienten und dem Wahlarzt, wobei es konstruktiv möglich ist, dass der gesonderte Behandlungsvertrag bereits - im Wege des Vertreterge schäfts - zugleich Gegenstand der zwischen dem Krankenhaustr ä- ger und dem Patienten abgeschlossenen Vereinbarung über die gesonderte Erbringung und Abrechnung wahlärztlicher Leistungen ist ( vgl. Se natsurteil vom 19 . Februar 1998 aaO S. 97 und Patt in Uleer /Miebach/Patt aaO § 17 KHEntgG Rn. 68 zur entsprechenden Konstellation bei Abschluss eines kumulativen Arz t- zusatzvertrags ). cc) Beim totalen Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag ve rpflichtet sich das Krankenhaus zur umfassenden Leistungserbringung. Diese Verpflic h- tung bezieht sich sowohl auf die allgemeinen Krankenhausleistungen (§ 2 Abs. 2 KHEntgG) als auch auf die Wahlleistungen (§ 17 Abs. 1 KHEntgG). Z u- sätzlich zu dem Krankenhaus aufnahmevertrag und der Wahlleistungsvereinb a- rung mit dem Krankenhaus schließt der Patient - ausdrücklich oder stillschwe i- 24 - 12 - gend - einen weiteren Vertrag über die wahlärztlichen Leistungen mit dem b e- handelnden Arzt . Der hierfür gebräuchliche Begriff " Arztzus atzvertrag " bringt zum Ausdruck, da ss der Patient diesen zusätzlich zum umfassenden Kranke n- hausbehandlungsvertrag mit dem Krankenhausträger abgeschlossen hat. Der Wahlarzt beziehungsweise die Wahlarztkette im Sinne von § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG ist dann v ertraglicher Schuldner des Patienten für die Wahlleistung, während der Krankenhausträger zur umfassenden Leistungserbringung ei n- schließlich der ärztlichen Leistungen verpflichtet ist. Es kommt mithin zu einer doppelten Verpflichtung hinsichtlich der Wahlle istung. Für ärztliche Behan d- lungsf ehler haften sowohl der Krankenhausträger als auch der Arzt aus Vertrag , ohne dass deshalb der Patient eine über die mit dem Krankenhausträger g e- troffene Entgeltabrede hinausgehende (weitere) Vergütung schuldet. Denn der V ergütungsanspruch fällt nur einmal an, nämlich in der Person des Arztes (S e- natsurteil vom 19. Februar 1998 aaO S. 96 f ; Spickhoff/Kutlu aaO § 17 KHEntgG Rn. 12). d ) Bei der Inanspruchnahme ärztlicher Wahlleistungen ist jedenfalls bi s- lang der totale Kr ankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag der Regelfall (S e- natsurteil vom 18. Februar 1998 aaO S. 97; BGH, Urteile vom 18. Juni 1 985 aaO S. 67 ff und vom 22. Dez ember 1992 - VI ZR 341/91, BGHZ 121, 107, 110 f), der gespaltene Arzt - Krankenhaus - Vertrag dagegen die Ausnahme . A n dessen wirksame Vereinbarung sind wegen der damit einhergehenden wesen t- lichen Beschneidung der Rechtsstellung des Patienten in vorformulierten Ve r- trags klauseln oder in Allgemeinen Geschäftsbedingungen hohe Anforderungen zu s tellen (Senatsu rteil vom 19 . Februar 1998 aaO S. 97; BGH, Urteil vom 22. Dezember 1992 aaO S. 112 ff). In aller Regel erwartet der Patient sämtliche im Krankenhaus angebotenen ärztlichen Leistungen vom Krankenhausträger. Deshalb ist sein auf Gewährung von Wahlleistungen gerichteter Antrag grun d- 25 - 13 - sätzlich dahin zu verstehen, dass er besondere ärztliche Leistungen " hinzuka u- fen " , nicht aber den Krankenhausträger aus der Verpflichtung entlassen will, ihm diese Leistungen gleichfalls zu schulden. Folglich bleibt es auch bei Bea n- tragung einer derartigen Wahlleistung dabei, dass die ärztlichen Leistungen von den Ärzten nur zusätzlich geschuldet werden. Sollen diese Leistungen hing e- gen aus dem Vertrag mit dem Krankenhausträger völlig herausgenommen we r- den, so muss dem Patienten bei Vertragsschluss hinreichend verdeutlicht we r- den , dass abwei chend von der Regel Schuldner dieser Leistungen auch im Fall einer Haftung für ärztliche Fehler nicht der Krankenhausträger ist, sondern der Patient sich insoweit lediglich an die Wahlärzte halten kann. Wird eine derartige Abrede in vorformulierten Vertragsklauseln oder in Allgemeinen Geschäftsb e- dingungen getroffen, muss sie dem Patienten in einer Weise zur Kenntnis g e- bracht werden, die es ihm ermöglicht, seine Aufmerksamkeit gezielt auf diesen Punk t zu richten. Es ist regelmäßig erforderlich, dass - wenn nicht eine mündl i- che Erläuterung erfolgt - die Klarstellung innerhalb des noch durch die Unte r- schrift des Patienten gedeckten Vertragstextes vorgenommen wird (B GH, Urteil vom 22. Dezember 1992 aaO S . 113 ). e ) Im Streitfall liegt der Wahlleistungsvereinbarung vom 16 . März 2011 das Modell des gespaltenen Arzt - Krankenhaus - V ertrags zu Grunde, wovon auch die Revision ausgeht. Denn die Vereinbarung über die gesonderte B e- rechnung wahlärztlicher Leistun gen enthält einen Haftungsausschluss zugun s- ten des Klinikums, indem der Patient - drucktechnisch d eutlich hervorgehoben - unmissverständlich darauf hingewiesen wird, dass die - durch Ankreuzen des entsprechenden Vertragstextes - vereinbarten wahlärztlichen Leistungen nicht Gegenstand des Vertrags mit dem Klinikum sind und bei Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen ein gesonderter Behandlungsvertrag nur mit den Wahlärz ten des Klinikums (§ 17 Abs. 3 KHEntgG) abgeschlossen wird und das 26 - 14 - Klinikum nicht für L eistungsstörung en und Schäden haftet, die im Zusamme n- hang mit dem Wahlarztvertrag entstehen. aa) Entgegen der Auffassung der Klägerin ist die Annahme des Ber u- fungsgerichts, dass die Mitarbeiter des Klinikums - aus Sicht der Versicherungs - nehmerin/Pati entin - bei Abschluss der Wahlleistungs vereinbarung im Namen des Beklagten gehandelt ha ben, soweit der Abschluss eines gesonderten B e- handlungsvertrags über wahlärztliche Leistu ngen ins Auge gefasst wurde , rev i- sionsrechtlich nicht zu beanstanden. Es ist ein e Frage der Vertrags gestaltung im Einzelfall, ob der gesonderte Behandlungsvertrag, der zwischen dem Patie n- ten und dem in Aussicht genommenen Wahlarzt geschlossen werden soll, auch bereits Gegenstand der zwischen dem Krankenhaus und dem Patienten abg e- schlo ssen en Wahlleistungsvereinbarung ist (Krankenhaus als Stellvertreter für den jeweiligen Wahlarzt), oder ob es hierzu einer weiteren Abrede zwischen dem Arzt und dem Patienten bedarf (vgl. Senatsurteil vom 19 . Februar 1998 aaO S. 97 für den Arztzusatzvertra g). Das Berufungsgericht hat sowohl die ta t- sächlichen Umstände bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung als auch den Wortlaut der bei Aufnahme der Patientin unterzeichneten Dokumente he r- angezogen, wobei es der Wahlleistungsvereinbarung zu Recht besonder es Gewicht beigemessen hat. Seine tatrichterliche Würdigung, dass deren Inhalt - Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen, ohne dass das Kliniku m sich selbst zur Erbringung ärztlicher Leistungen verpflichten wollte - ein Handeln im Namen des Beklagten im Ra hmen des Abschlusses eines neben die formularmäßige Wahlleistungsvereinbarung tretenden, grundsätzlich formfreien Behandlung s- vertrags zum Ausdruck bringe, beruht auf einer vollständigen Erfassung des Prozessstoffes, ist rechtlich möglich und verstößt nicht gegen Denkgesetze oder Erfahrungssätze. 27 - 15 - bb) Ebenso wenig ist zu beansta nden, dass das Berufungsgericht jedoch eine Vertretungsmacht der Mitarbeiter des Klinikums, einen gesonderten B e- handlungsvertrag mit Wirkung für und gegen den Beklagten abzuschli eßen, verneint hat. Dabei hat das Gericht zu Recht die " dienstrechtliche Vertragslage " in den Blick genommen. Danach war der Beklagte zwar zur Erbringung wah l- ärztlicher Leistungen für Privatpatienten verpflichtet (§ 4 Abs. 2 des Dienstve r- trags), ihm stand jedoch kein Recht auf private Liquidation von Behandlung s- kosten bei Privatpatienten zu (§ 8 Abs. 1 des Dienstvertrags). Berücksichtigt man ferner, dass die persönliche wahlärztliche Leistungserbringung und deren Vergütung bei Vereinbarung wahlärztlicher Le istungen das eigentliche vertragl i- che Austauschverhältnis von Leistung und Gegenleistung bilden (Clausen in Ratzel/Luxenburger aaO Rn. 15 mwN ), bestand für den Beklagte n keine Vera n- lassung, durch Abschluss eines gesonderten Behandlungsvertrags ein zusätzl i- ches Haftungsrisiko gegenüber der Versicherungsnehmerin zu übernehmen, ohne einen eigenen Honoraranspruch gegen sie zu erwerben . Das Beruf ung s- gericht hat deshalb ohne Rechtsfehler eine konkludente Bevollmächtigung des Klinikums zum Abschluss wahlärztlicher Behandlungsverträge abgelehnt. Aus den vorgenannten Gründen scheidet auch eine konkludente Genehmigung des Vertragsschlusses nach § 177 Abs. 1 BGB gegenüber dem Klinikum aus. Eine schlüssige Genehmigung des Vertragsschlusses gegenüber der Versicherun gsnehmerin nac h § 177 Abs. 1 BGB, indem der Beklagte deren B e- handlung durchführ te, kommt eben falls nicht in Betracht . In einem schlüssigen Verhalten kann eine wirksame Willenserklärung gesehen werden, wenn der Erklärende bei Anwendung der im Verkehr erford erlichen Sorgfalt hätte erke n- nen und vermeiden können, dass seine Äußerung nach Treu und Glauben und der Verkehrssitte als Willenserklärung aufgefasst werden durfte, und wenn der Empfänger sie auch tatsächlich so verstanden hat (z.B. BGH, Urteil vom 28 29 - 16 - 17. No vember 2014 - I ZR 97/13, GRUR 2015, 187 Rn. 36 mwN). Zu diesen Voraussetzungen fehlt jeglicher Sachvortrag in den Vorinstanzen. Insbesondere ist nichts dafür ersichtlich, dass die Zedentin damit rechnete, dass das Kra n- kenhaus als Vertreter des Beklagten o hne Vertretungsmacht handelte und sie damit die Aufnahme der ärztlichen Tätigkeit des Beklagten als Genehmigung gemäß § 177 Abs. 1 BGB verstehen konnte. cc) Soweit die Revision r ügt, das Berufungsgericht habe - trotz entspr e- chenden Vorbringens der Klä gerin - nicht einmal in Erwägung gezogen, dass der erforderliche gesonderte Privatbehandlungsvertrag hier durch schlichte E r- bringung der wahlärztlichen Leistungen direkt zwischen der Versicherungsne h- merin und dem Beklagten zustande gekommen sei, hat sie da mit keinen Erfolg. Auf der Grundlage der fehlerfrei getroffenen Feststellungen des Berufungsg e- richts kann in der schlichten Leistungserbringung durch den Beklagten kein konkludenter Vertragsschluss gesehen werden. Aus objektiver Sicht der Patie n- tin waren a lle für den Abschluss eines privaten Behandlungsvertrags erforderl i- chen Willenserklärungen bereits bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung abgegeben worden (siehe oben aa) . Sie hatte deshalb keine Veranlassung, in der Behandlung durch den Beklagten das erstmalige (konkludente) Angebot auf Abschluss eines Behandlungsvertrags zu erblicken. f) Nach alledem ist zwischen der Versicherungsnehmerin und dem B e- klagten weder im Wege eines Vertretergeschäfts noch durch konkludentes Ve r- halten ein Behandlungsve rtrag zustande gekommen. Ein vertraglicher Sch a- densersatzanspruch auf Rückerstattung zu viel bezahlten Honorars (§ 280 Ab s. 1 BGB) kommt deshalb nicht in Betracht . 30 31 - 17 - 2. Die Klägerin kann auch nicht aus ungerechtfertigter Bereicherung (§ 812 Abs. 1 Satz 1 BGB) von dem Beklagten Rückzahlung verlangen. a ) Ein Anspruch aus Leistungskondiktion (§ 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB) scheidet aus, weil es zwischen dem Beklagten und der Versicherung s- nehmerin an einem Leistungsverhältnis fehlt. Der Beklagte hat dur ch Leistung der Versicherungsnehmerin nichts erlangt. Unter Leistung im Sinne des § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB ist die b e- wusste und zweckgerichtete Vermehrung fremden Vermögens zu vers tehen. Für die Beurteilung, wer Leistender und wer Empfänger eine r Leistung ist, kommt es in erster Linie auf die der Zuwendung gegebene Zweckbestimmung an. Maßgeblich ist grundsätzlich der Zweck, den die Beteiligten im Zeitpunkt der Zuwendung mit dieser nach ihrem zum Ausdruck gekommenen Willen verfolgt haben. Stimmen die Vorstellungen der Beteiligten nicht überein, ist na ch der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs eine objektive Betrachtungsweise aus der Sicht des Zuwendungsempfängers (Empfängerhorizont) geboten (Senatsu r- teile vom 4. Februar 1999 - III ZR 56/98, N JW 1 999, 1393, 1394 und vom 21. Oktober 2004 - III ZR 38/04, NJW 2005, 60; BGH, Urteile vom 2. November 1988 - IVb ZR 102/87, BGHZ 105, 365, 369; vom 10. März 1993 - XII ZR 253/91, BGHZ 122, 46, 50 f und vom 5. März 2015 - IX ZR 133/14, NJW 2015, 1672 Rn. 28 ). Es kommt darauf an, wie eine vernünftige Person in der Lage des Empfängers die Zuwendung nach Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Ve r- kehrssitte verstehen musste und durfte (Senatsurteil vom 21. Oktober 2004 aaO S. 60 f ; Palandt/Sprau, BGB, 75. Aufl., § 812 Rn. 14). Diese Grundsätze gelten auch für den Bereicherungsausgleich in Mehrpersonenverhältnissen (BGH, Urteil e vom 2. November 1988 aaO und vom 13. Juni 2002 - IX ZR 242/02, NJW 2002, 2871). 32 33 34 - 18 - Im vorliegenden Fall kann dahinstehen, ob die Versiche rungsnehmerin , wie das Berufungsgericht meint, bei Bezahlung der im Auftrag des Klinikums erstellten Rechnung vom 6. Juni 2011 geglaubt hat, auf Grund der Wahllei s- tungsvereinbarung an den Beklagten zu zahlen. Auf die insoweit erhobene G e- genrüge kommt es de shalb nicht an. Weder aus der maßgeblichen Sicht des Klinikums noch des Beklag ten hat die Versicherungsnehmerin eine Leistung gegenüber dem Beklagten als Wahlarzt erbracht . Dem Beklagte n stand nach dem Chefarztvertrag kein Liq uidationsrecht zu . Dementsprec hend erfolgte die Rechnungsstel lung durch das Klinikum ; die Zedentin zahlte auf diese Rec h- nung , in der das darin angegebene Konto ausdrücklich als ein solches des Kl i- nikums bezeichnet war. Dabei fungier te dies es auch nicht als bloße Zahlstelle des Beklagte n. Der vom Klinikum vereinnahmte Rechnungsbetrag wurde nicht an den Beklagten weitergereicht. Dieser hatte allenfalls zum vereinbarten Zei t- punkt der Jahresrechnung - a ls Leistung seines Dienstherrn - eine nach Ma ß- gabe des § 8 Abs. 3 des Dienstvertrags bere chnete variable Beteiligungsverg ü- tung zu erwarten . D ie Revisionserwiderung weist daher zu Recht darauf hin, dass es sich bei den Einnahmen aus Privatbehandlungen um solche des Klin i- kums handelt e und der Beklagte insoweit nichts im Sinne von § 812 Abs. 1 Sa tz 1 BGB erlangt e . Danach kommt es a uf die vom Berufungsgericht diskutierte Frage, ob dem Krankenhausträger das originäre Liquidationsrecht für wahlärztliche Lei s- tungen zusteht, nicht mehr an, so dass der Senat darüber nicht zu entscheiden braucht. b) Ein Anspruch gegen den Beklagten wegen Bereicherung in sonstiger Weise (§ 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 2 BGB) scheitert bereits daran, dass die Vers i- 35 36 3 7 - 19 - cherungsnehmerin durch die Bezahlung des Rechnungsbetrags eine Leistung gegenüber dem Klinikum erbracht hat , so dass ein Durchgriff auf den Beklagten wegen des Vorrangs der Leistungskondiktion von vornherein ausscheidet. Der Leistende muss sich zum Ausgleich einer ungerechtfertigten Vermögensve r- schiebung grundsätzlich an den Leistungsempfänger halten und kann n icht e i- nen Dritten in Anspruch nehmen ( vgl. Senatsurteile vom 4. Februar 1999 aaO und vom 21. Oktober 2004 aaO S. 60 mwN ; Palandt/Sprau aaO § 812 Rn. 7, 13, 56). Die Revision der Klägerin ist nach allem zurückzuweisen. Herrmann Seiters Remmert Reiter Liebert Vorinstanzen: AG München, Entscheidung vom 09.01.2014 - 123 C 32241/13 - LG München I, Entscheidung vom 11.03.2015 - 9 S 7449/14 - 38

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