BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL III ZR 147/09 Verk374ndet am: 21. Januar 2010 K i e f e r Justizangestellter als Urkundsbeamter der Gesch344ftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja GO304 247 4 Abs. 2, 2a, 247 6 Abs. 2; GO304 Geb374hrenverzeichnis Nr. 2153, 2562 Der Einsatz einer computerunterst374tzten Navigationstechnik bei Durchf374h-rung einer Totalendoprothese des Kniegelenks nach Nr. 2153 ist nicht nach Nr. 2562 analog abrechenbar. BGH, Urteil vom 21. Januar 2010 - III ZR 147/09 - LG Darmstadt AG Dieburg - 2 - Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die m374ndliche Verhandlung vom 21. Januar 2010 durch den Vizepr344sidenten Schlick, die Richter D366rr, Dr. Herrmann, Seiters und Tombrink f374r Recht erkannt: Die Revision der Kl344gerin gegen das Urteil der 7. Zivilkammer des Landgerichts Darmstadt vom 24. April 2009 wird zur374ckgewiesen. Die Kl344gerin hat die Kosten des Revisionsrechtszugs zu tragen. Von Rechts wegen Tatbestand Die Kl344gerin nimmt den Beklagten aus abgetretenem Recht des Dr. H., Chefarzt im Kreiskrankenhaus S. , auf Zahlung restlichen Honorars in Anspruch. Dr. H. hatte im August 2007 beim Beklagten einen endoprothetischen Totalersatz beider Kniegelenke nach der Nr. 2153 des Ge-b374hrenverzeichnisses der Geb374hrenordnung f374r 304rzte (GO304) unter Einsatz ei-nes computerunterst374tzten kinematischen Navigationssystems vorgenommen. Die Parteien streiten dar374ber, ob die "anatomische Vorausberechnung des OP-Gebiets (Zielpunktbestimmung) und Navigation" nach der Nr. 2562 des Geb374h-renverzeichnisses analog abgerechnet werden kann. 1 - 3 - Die Kl344gerin hat den Beklagten auf Zahlung des auf diese Geb374hrenposi-tion entfallenden Betrags von 452,46 200 nebst Zinsen und vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten in Anspruch genommen. Die Klage ist in den Vorinstan-zen ohne Erfolg geblieben. Mit ihrer vom Landgericht zugelassenen Revision verfolgt die Kl344gerin ihr Begehren weiter. 2 Entscheidungsgr374nde Die Revision ist nicht begr374ndet. 3 I. Das Berufungsgericht sieht in der Verwendung der computerunterst374tz-ten Navigationstechnik bei der durchgef374hrten Operation keinen neuartigen o-perativen Einzelschritt, sondern ein Hilfsmittel des Arztes, der sich nicht mehr allein auf seine Augen, sein Gef374hl, seine Fingerfertigkeit und seine Erfahrung verlasse, sondern sich der modernen Computertechnik bediene, um ein besse-res Operationsergebnis bzw. eine optimale Zielleistung zu erreichen. Das Navi-gationssystem sei ein objektiver Assistent des Arztes, das auch nicht die Not-wendigkeit bildgebender Voruntersuchungen (Ultraschall, R366ntgen) ersetze, die ausweislich der Rechnung vom 18. Oktober 2007 am Vortag des operativen Eingriffs vorgenommen worden seien. Bei dem Einsatz der Navigationstechnik handele es sich daher nicht um eine selbst344ndige Leistung, die gesondert be-rechnet werden k366nne. 4 - 4 - II. Diese Beurteilung h344lt der rechtlichen 334berpr374fung stand. 5 1. F374r den Einsatz der computerunterst374tzten Navigationstechnik der hier durchgef374hrten Operation nach der Nr. 2153 des Geb374hrenverzeichnisses ent-h344lt das Geb374hrenverzeichnis der Geb374hrenordnung f374r 304rzte keinen eigenen Verg374tungstatbestand. Dieser Umstand rechtfertigt es f374r sich genommen noch nicht, die Abrechenbarkeit dieses Ger344teeinsatzes von vornherein zu vernei-nen. Denn es kann nicht davon ausgegangen werden, dass der mit der Bereit-stellung und Handhabung einer solchen Technik verbundene Aufwand bei der Bewertung der Totalendoprothese des Knies nach Nr. 2153 des Geb374hrenver-zeichnisses ber374cksichtigt worden ist. Nach dem 374bereinstimmenden Vorbrin-gen der Parteien war die hier in Rede stehende Technik n344mlich weder bei In-krafttreten der Geb374hrenordnung f374r 304rzte vom 12. November 1982 (BGBl. I S. 1522) noch im Zuge der in verschiedenen Teilen vorgenommenen 334berar-beitung des Geb374hrenverzeichnisses durch die zum 1. Januar 1996 in Kraft getretene Vierte Verordnung zur 304nderung der Geb374hrenordnung f374r 304rzte vom 18. Dezember 1995 (BGBl. I S. 1861) bekannt. 6 2. a) Grundvoraussetzung einer gesonderten Abrechnung des Einsatzes der Navigationstechnik ist nach 247 4 Abs. 2 Satz 1, 247 6 Abs. 2 GO304, dass es sich um eine selbst344ndige 344rztliche Leistung handelt. Wie der Senat entschieden hat, kommen prinzipiell alle im Geb374hrenverzeichnis beschriebenen Leistungen als selbst344ndige 344rztliche Leistungen in Betracht (vgl. BGHZ 159, 142, 143). Der Verordnungsgeber hat es dabei in der Hand, auch Leistungen zu be- 7 - 5 - schreiben (und ihre Abrechenbarkeit zu regeln), die in einem so engen Zusam-menhang zu einer anderen Leistung stehen, dass man ihre Selbst344ndigkeit in Frage stellen k366nnte. Dies gilt insbesondere f374r die Leistung in Nr. 2562 des Geb374hrenverzeichnisses, auf deren analoge Anwendbarkeit sich die Kl344gerin beruft. Denn in diesem Geb374hrentatbestand werden notwendige anatomische Vorausberechnungen, die als Zielpunktbestimmungen bezeichnet werden, f374r stereotaktische Ausschaltungen im zentralen Nervensystem nach den Nr. 2560, 2561 beschrieben. Zugleich wird positiv bestimmt, dass diese Leistung neben den beiden anderen abgerechnet werden darf, mag es f374r sie auch keine ei-genst344ndige medizinische Indikation geben, die dar374ber hinausginge, die Leis-tungen nach den Nr. 2560 und 2561 kunstgerecht zu erbringen (zur unmittelba-ren Anwendung der Nr. 2562 vgl. Lang/Sch344fer/Stiel/Vogt, Der GO304-Kommen-tar, 2. Aufl. 2002; Br374ck/Hess/Klakow-Franck, Kommentar zur GO304, 3. Aufl. Stand 1. Juli 2005). Der Verordnungsgeber ist insoweit darin frei, f374r diese spe-ziellen Leistungen der Neurochirurgie die Beschreibungen so zu fassen, dass anstelle einer Komplexgeb374hr mehrere Geb374hren in der Abrechnung miteinan-der verbunden werden. Insoweit liegt daher ein Regelungszusammenhang vor, in dem sich weder Fragen der Selbst344ndigkeit der Leistung noch solche nach der Reichweite des in 247 4 Abs. 2a GO304 verankerten Zielleistungsprinzips stel-len. b) Eine unbesehene 334bertragung dieser besonderen Geb374hrenkonstella-tion auf andere Verrichtungen und Techniken, die im Zusammenhang mit Ope-rationen aus dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthop344die) des Geb374hrenverzeich-nisses stehen und die dem Verordnungsgeber bei der Bewertung der in Rede stehenden Leistungen nicht bekannt waren, kommt nicht in Betracht, weil sie 8 - 6 - nicht dazu f374hren darf, dass die Selbst344ndigkeit der 344rztlichen Leistung als Vor-aussetzung f374r ihre Abrechenbarkeit und das Zielleistungsprinzip aufgegeben werden, nach dem f374r eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Aus-f374hrung einer anderen Leistung nach dem Geb374hrenverzeichnis ist, nach 247 4 Abs. 2a GO304 eine Geb374hr nicht berechnet werden kann (vgl. Senatsurteile BGHZ 159, 142, 143 f; BGHZ 177, 43, 46 f Rn. 6). c) Gemessen hieran ist die Auffassung des Berufungsgerichts, der Ein-satz der Navigationstechnik stelle keine selbst344ndige Leistung dar, revisions-rechtlich nicht zu beanstanden, insbesondere musste das Berufungsgericht in-soweit keinen Sachverst344ndigen hinzuziehen. 9 Wie der Senat in st344ndiger Rechtsprechung entschieden hat, ist die Selb-st344ndigkeit einer 344rztlichen Leistung danach zu beurteilen, ob f374r sie eine ei-genst344ndige medizinische Indikation besteht (vgl. Senatsurteile BGHZ 159, 142, 145; vom 16. M344rz 2006 - III ZR 217/05 - NJW-RR 2006, 919, 920 Rn. 10; vom 21. Dezember 2006 - III ZR 117/06 - NJW-RR 2007, 494, 497 Rn. 20, insoweit ohne Abdruck in BGHZ 170, 252; BGHZ 177, 43, 51 f Rn. 14). Der Senat hat damit insbesondere in das Geb374hrenverzeichnis aufgenommene Leistungen als nicht abrechenbar angesehen, deren Zweck darin bestand, beim Erreichen des Operationsziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen. 10 Hier tritt in den Vordergrund, dass sich der Einsatz der Navigationstech-nik nach den Feststellungen des Berufungsgerichts, dem Operationsbericht und den eigenen Angaben der Kl344gerin - die Dr. H. in der m374ndlichen Revisi- 11 - 7 - onsverhandlung best344tigt hat - erst w344hrend der Operation entfaltete und damit Teil des in der Nr. 2153 beschriebenen endoprothetischen Totalersatzes der Kniegelenke wurde. Denn die Zielpunktbestimmung, die nach den Angaben der Kl344gerin zwingende Voraussetzung f374r die Anwendung der Navigationstechnik ist, wurde nicht vor der Operation, sondern w344hrend ihres Verlaufs vorgenom-men und h344tte f374r sich genommen keinen Sinn gehabt. Sie erweist sich daher, mag sie auch bei der Bewertung der Leistung in der Nr. 2153 durch den Ver-ordnungsgeber noch nicht bekannt gewesen sein, zwar nicht als notwendiger Bestandteil, aber als eine besondere Ausf374hrungsart jener Operation, die auch ohne Einsatz dieser Technik vorgenommen werden kann (f374r eine Anerkennung einer roboter-gest374tzten H374ft-TEP als Variation und zus344tzliche selbst344ndige Leistung zu Nr. 2151 vgl. jedoch Br374ck/Hess/Klakow-Franck, aaO Stand 1. Januar 2003, Nr. 2151). Dass sie nach dem Vortrag der Kl344gerin zu besseren Ergebnissen f374hrt, weil sie zum eigentlichen Operationsgeschehen - im Sinne der im Geb374hrenverzeichnis beschriebenen Prothesenimplantation - hinzutre-tende Ma337nahmen einschlie337t, wie die Vermessung des H374ft-Rotations-zentrums, der Beinachsen, der Femurrotation und die Abtastung der Knochen-oberfl344che zur Bestimmung der Prothesengr366337e und zur Auswahl des Prothe-senmodells, 344ndert nichts daran, dass sie vollst344ndig der Optimierung der in der Nr. 2153 beschriebenen Operation dient. Die Kl344gerin 374bersieht insoweit, dass die Beschreibung von Operationszielen wie in Nr. 2153 des Geb374hrenverzeich-nisses offen l344sst, mit welchen Techniken und Methoden der Arzt dieses Ziel erreicht. Soweit die Kl344gerin vortr344gt, der Einsatz der Navigationstechnik habe ansonsten notwendige und m366glicherweise noch kostspieligere pr344operative Voruntersuchungen ersetzt, f374hrt dies nicht zur Annahme einer selbst344ndigen 344rztlichen Leistung. Das Berufungsgericht hat insoweit zudem ohne Beanstan- 12 - 8 - dung der Revision festgestellt, dass der Arzt auf bildgebende Voruntersuchun-gen wie R366ntgenaufnahmen und Ultraschalluntersuchungen nicht verzichtet hat. Im 334brigen hat die Kl344gerin selbst ihre Ausf374hrungen in dieser Hinsicht un-ter den Vorbehalt gestellt, dass man einen Vergleich zwischen dem Einsatz des Navigationssystems und dem Umfang notwendiger Voruntersuchungen bei klassischer Vorgehensweise kaum anstellen k366nne, so dass es sich verbietet, ohne eine n344here medizinische Indikation nicht erbrachte Leistungen aus dem Abschnitt O einer hilfsweisen Berechnung zugrunde zu legen. 3. Ob die Nichtber374cksichtigung der computerunterst374tzten Navigations-technik und ihrer Verbreitung dazu f374hrt, dass die Honorierung einer Totalen-doprothese allein nach der Nr. 2153 des Geb374hrenverzeichnisses f374r den Arzt nicht "ausk366mmlich" ist (vgl. BVerfG ZInsO 2001, 463 f; BGHZ 152, 18, 25; Se-natsurteil BGHZ 159, 142, 150 f), ist von der Kl344gerin weder vorgetragen noch geltend gemacht worden. Sie hat zwar darauf aufmerksam gemacht, mit Hilfe der Navigation gelinge der Einsatz eines k374nstlichen H374ft- oder Kniegelenks schneller, sicherer und mit durchschnittlich besseren Ergebnissen, und in einem gewissen Gegensatz dazu davon gesprochen, ein in dieser Technik ge374bter Operateur m374sse einen zus344tzlichen Zeitbedarf von wenigstens rund 20 Minu-ten einplanen. Zu den wirtschaftlichen Auswirkungen auf die Verg374tungssituati-on des Arztes fehlen jedoch n344here Darlegungen, so dass der Senat keinen Anhaltspunkt hat, die Anwendung der Geb374hrenordnung f374hre bei einer Hono-rierung der eigentlichen Operationsleistung ausschlie337lich nach der 13 - 9 - Nr. 2153 des Geb374hrenverzeichnisses zu einer Verletzung des Grundrechts des Arztes aus Art. 12 GG. Schlick D366rr Herrmann Seiters Tombrink Vorinstanzen: AG Dieburg, Entscheidung vom 21.10.2008 - 29 C 28/08 - LG Darmstadt, Entscheidung vom 24.04.2009 - 7 S 254/08 -
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