BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL III ZR 186/01 Verkündet am: 13. Juni 2002 F r e i t a g Justizamtsinspektor als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: ja BGHR: ja GOÄ § 6a Abs. 1 Satz 2; BPflV § 22 Abs. 3 Satz 1 Erbringt ein niedergelassener anderer Arzt auf Veranlassung eines Kranke n - hausarztes für einen im Krankenhaus behandelten Patienten, der wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart hat, im Zusammenhang mit seiner Behandlung stehende ärztliche Leistungen, unterliegt sein Honoraranspruch nach § 6a GOÄ auch dann der Gebührenminderung, wenn diese Leistungen in seiner eigenen Praxis und ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen, Mitteln und Diensten des Krankenhauses erbracht werden. BGH, Urteil vom 13. Juni 2002 - III ZR 186/01 - OLG Düsseldorf LG Duisburg - 2 - Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mndliche Verhandlung vom 13. Juni 2002 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Rinne und die Richter Dr. Wurm, Schlick, Dörr und Galke fr Recht erkannt: Die Revision des Beklagten gegen das Urteil des 8. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Dsseldorf vom 7. Juni 2001 wird z u - rckgewiesen. Der Beklagte hat die Kosten des Revisionsrechtszuges zu tragen. Von Rechts wegen Tatbestand Die Klgerin, ein privater Krankenversicherer, nimmt den Beklagten, Chefarzt des Instituts fr Pathologie des Evangelischen Krankenhauses B. in D. , aus bergegangenem Recht von 435 Versicherungsne h - mern auf teilweise Rckzahlung von Arzthonorar in Anspruch. Die Versich e - rungsnehmer wurden in den Jahren 1998 bis 2000 in anderen Krankenhusern stationr behandelt. Anlßlich dieser Krankenhausaufenthalte wurden ihnen von den behandelnden Krankenhausrzten Gewebeproben entnommen und diese zur pathologischen Untersuchung an den Beklagten bersandt. Der B e - klagte rechnete die Leistungen gegenber den Patienten ab; die Klgerin e r - - 3 - stattete ihren Versicherungsnehmern die entsprechenden Aufwendungen. Zw i - schen den Parteien ist nicht mehr im Streit, daß der Beklagte dem Grunde nach zu einer privatrztlichen Liquidierung seiner Leistungen berechtigt war. Die Klgerin ist der Auffassung, der Beklagte habe sein Honorar nach § 6 a der Gebhrenordnung fr rzte (GO) um 15 v.H. mindern mssen. Sie hat auf dieser Grundlage eine Überzahlung von - zuletzt - 29.290,69 DM e r - rechnet und Rckzahlung mit ihrer Klage begehrt. Das Landgericht hat die Kl a - ge abgewiesen, das Berufungsgericht, dessen Urteil in MedR 2002, 91 f verö f - fentlicht ist, hat ihr - bis auf eine geringfgige Zinszuvielforderung - entspr o - chen. Mit der zugelassenen Revision begehrt der Beklagte die Wiederherste l - lung des landgerichtlichen Urteils. Entscheidungsgrnde Die R evision des Beklagten hat keinen Erfolg. Zu Recht hat das Ber u - fungsgericht ihn fr verpflichtet gehalten, die Gebhren seiner privatrztlichen Ttigkeit nach § 6 a GO um 15 v.H. zu mindern. Im einzelnen gilt folgendes: 1. Nach § 6 a Abs. 1 Satz 1 GO sind die nach der Gebhrenordnung fr rzte berechneten Gebhren einschließlich der darauf entfallenden Zuschlge bei vollstationren, teilstationren sowie vor- und nachstationren privatrztl i - chen Leistungen um 25 v.H. zu mindern. Nach Satz 2 betrgt der Mi nderung s - satz fr Leistungen von Belegrzten oder niedergelassenen anderen rzten abweichend hiervon 15 v.H. Der Beklagte ist als Chefarzt einer Krankenhau s - abteilung zwar nicht unmittelbar ein niedergelassener Arzt in eigener Praxis; im - 4 - Verhltnis zu den fremden Krankenhusern, die seine Leistungen veranlaût haben, ist er jedoch einem niedergelassenen anderen Arzt i.S.d. § 6 a Abs. 1 Satz 2 GO gleichzustellen. Denn insoweit nimmt er eine Ttigkeit vor, die in die Kostenstruktur seines eigenen Krankenhauses nicht eingeht, weil er di e - sem die durch seine Ttigkeit entstehenden Kosten zu erstatten hat, so daû er fr die Anwendung des § 6 a GO ebenso wie ein niedergelassener Arzt in eigener Praxis steht (vgl. Hoffmann, GO, 3. Aufl. Stand November 1999, § 6 a Rn. 6 unter 6.). 2. Fr die Begrndetheit des hier geltend gemachten Rckforderungsa n - spruchs kommt es entscheidend darauf an, ob die vom Beklagten erbrachten Leistungen fr die in anderen Krankenhusern behandelten Patienten als "st a - tionr" zu bewerten sind. Das ist in Fllen, in denen - wie hier - die Leistungen nicht im Krankenhaus, in dem der Patient behandelt wird, sondern auûerhalb erbracht werden, höchstrichterlich noch nicht entschieden. a) Dem Wortlaut des § 6 a GO lût sich nicht eindeutig entnehmen, nach welchen Kriterien der stationre Charakter der Leistung beurteilt werden soll. Whrend dies fr die Ttigkeit der Krankenhausrzte und Belegrzte im allgemeinen keine Probleme aufwirft, weil sie ihre Leistungen an demselben Ort erbringen, an dem der Patient stationr aufgenommen und behandelt wird, ist dies bei Leistungen der niedergelassenen rzte unter Umstnden - wie hier - anders. Aus der Sicht des Pathologen, der in seiner Praxis oder in dem von ihm geleiteten Institut eines anderen Krankenhauses Gewebeproben u n - tersucht, stellt sich seine Hinzuziehung - hebt man auf den Ort der Leistung s - erbringung ab - nicht anders dar, als wrde er durch einen anderen niederg e - lassenen Kollegen mit einer Untersuchung beauftragt. Er nimmt fr seine T - - 5 - tigkeit auch keine Dienste oder Einrichtungen des Krankenhauses in Anspruch, in das der Patient aufgenommen ist. Aus dem Blickwinkel des Patienten sieht dies anders aus. Fr ihn steht die Behandlung seiner Erkrankung im Vordergrund, die eine stationre Aufnahme in ein Krankenhaus erfordert hat, von dem er die Erbri n - gung aller Leistungen erwartet, die nach Art und Schwere seiner Krankheit fr die medizinisch zweckmûige und ausreichende Versorgung notwendig sind. Welche dieser Sichtweisen der Auslegung des § 6 a GO zugrunde zu legen ist, lût sich seinem Wortlaut und seiner Überschrift, die die stationre B e - handlung hervorhebt, nicht unmittelbar entnehmen. b) Wie der Senat bereits mit Urteil vom 17. September 1998 (III ZR 222/97 - NJW 1999, 868, 869) entschieden hat, dient § 6 a GO dem Au s - gleich der finanziellen Benachteiligung von Patienten mit stationrer privatrz t - licher Behandlung. Die Vergtung der privatrztlichen Leistungen umfaût nach § 4 Abs. 3 GO neben dem Entgelt fr die rztliche Ttigkeit auch eine Ab ge l - tung von weiteren Sach- und Personalkosten der rztlichen Praxis. Zugleich werden mit dem Pflegesatz fr das Krankenhaus Kosten hnlicher Art abg e - golten, die bei privatrztlich liquidierter Ttigkeit ohne eine Honorarminderung doppelt bezahlt wrden (vgl. Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 2. Aufl. 2000, § 6 a GO Anm. 2.1; Hoffmann, GO Stand September 1998, § 6 a Rn. 1). Dem trgt die Regelung des § 6 a GO zur Harmonisierung von Bundespflegesatzverordnung und Gebhrenordnung fr rzte in einer pauschalierenden Art und Weise Rechnung, ohne danach zu fragen, ob, bei wem und in welcher Höhe Sach- und Personalkosten fr die Leistungen im Einzelfall entstehen (vgl. BGH, Urteil vom 14. Januar 1998 - IV ZR 61/97 - NJW 1998, 1790, 1791). Dementsprechend kann gegen eine - 6 - Honorarminderung nach § 6 a GO nicht eingewandt werden, daû dem Kra n - kenhaus im Einzelfall Kosten in der zu mindernden Höhe nicht entstanden se i - en (vgl. Brck, Kommentar zur Gebhrenordnung fr rzte, 3. Aufl. Sta nd 1.7.1999, § 6 a Rn. 4; Lang/Schfer/Stiel/Vogt, Der GO-Kommentar 1996, § 6 a Rn. 7). c) Aus dieser Zwecksetzung, die im Interesse des stationr aufgeno m - menen Patienten in einer pauschalierenden Weise Doppelberechnungen von Leistungen vermeiden will, ist zu entnehmen, daû bei der Auslegung des § 6 a GO auch der systematische Zusammenhang mit der Bundespflegesatzve r - ordnung zu beachten ist. Hierbei sind zwei Aspekte hervorzuheben: aa) Aus der Sicht der Bundespflegesatzverordnung handelt es sich bei den hier in Rede stehenden Leistungen des Beklagten um stationre Leistu n - gen. Die Bundespflegesatzverordnung findet nach ihrem § 1 Abs. 1 Anwe n - dung auf die Vergtung der vollstationren und teilstationren Leistungen der Krankenhuser. Diese in § 2 Abs. 1 Satz 1 BPflV so bezeichneten Kranke n - hausleistungen bestehen insbesondere in der rztlichen Behandlung, Kra n - kenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die fr die Verso r - gung im Krankenhaus erforderlich sind, und in der Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Allgemeine Krankenhausleistungen sind nach § 2 Abs. 2 Satz 1 BPflV Krankenhausleistungen, die unter Bercksichtigung der Leistungsfhigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit fr die med i - zinisch zweckmûige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 - 7 - BPflV hierzu auch die vom Krankenhaus veranlaûten Leistungen Dritter. Die fr die Versorgung der Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistu n - gen werden nach § 10 BPflV mit den Pflegestzen vergtet. Dies bedeutet fr einen sozialversicherten Patienten und einen Privatpatienten, der darauf ve r - zichtet, wahlrztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen, daû mit dem Pfleg e - satz auch die von einem externen Pathologen erbrachte Untersuchungsle i - stung, die vom Krankenhaus veranlaût worden ist, weil sie zu seiner sachg e - rechten Behandlung erforderlich war, entgolten ist. Der externe Arzt wird aus Mitteln des Krankenhauses honoriert. Hierfr ist zwar nicht § 11 Abs. 1 GO unmittelbar einschlgig, der eine Berechnung nach dem Einfachen des Geb h - rensatzes (§ 5 Abs. 1 Satz 2 GO) vorsieht, weil das Krankenhaus selbst nicht Leistungstrger i.S.d. § 12 SGB I oder sonstiger ffentlich-rechtlicher Koste n - trger ist. Da fr den Pflegesatz, der entsprechende Kosten einer Leistungse r - bringung fr sozialversicherte Patienten enthlt, aber letztlich die Krankenka s - sen aufzukommen haben, spricht wenig dafr, daû der externe Arzt seine Le i - stungen mit Erfolg unter Ausschpfung des Gebhrenrahmens in Rechnung stellen kann (vgl. Brck, § 11 Rn. 7). Die extern erbrachten Leistungen bleiben auch dann Krankenhausle i - stungen im Sinne des Pflegesatzrechts, wenn der Patient - wie in den hier z u - grunde liegenden Behandlungsfllen - wahlrztliche Leistungen mit dem Kra n - kenhaus vereinbart. Eine nderung ergibt sich insoweit nur daraus, daû der Patient als zustzliche Leistung mit dem Krankenhaus vereinbart, durch eine Person seines Vertrauens rztlich behandelt zu werden. Auch die Zuziehung von rzten und rztlich geleiteten Einrichtungen auûerhalb des Krankenhauses auf Veranlassung der rzte des Krankenhauses (vgl. § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV) folgt nach Inhalt und Voraussetzungen dem Muster des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 - 8 - BPflV im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen. Der Unterschied liegt lediglich in der besonderen Berechnung der wahlrztlichen Leistungen nach der Gebhrenordnung fr rzte (§ 22 Abs. 3 Satz 7 BPflV). De mgegenber ist der fr die Berechnung der privatrztlichen stationren Behandlung und der stationren Behandlung sozialversicherter Patienten maûgebende Pflegesatz derselbe (vgl. Brck, § 6 a Rn. 3 unter 3.1; Uleer/Miebach/ Patt, § 6 a GO Anm. 2.1; Hoffmann, § 6 a Rn. 6 unter 7.). bb) Das Problem der Doppelberechnung von Leistungen hat in den Vo r - schriften der Gebhrenordnung fr rzte und der Bundespflegesatzverordnung Lsungen gefunden, die - insbesondere was die Minderungspflicht bei wahlrztlichen Leistungen angeht - in der zeitlichen Entwicklung immer "ko m - plizierter und unbersichtlicher" geworden sind (vgl. Brck, § 6 a Rn. 2 unter 2.2). Whrend die Zweite Verordnung zur nderung der Gebhrenordnung fr rzte und Vierte Verordnung zur nderung der Bundespflegesatzverordnung vom 20. Dezember 1984 (BGBl. I, S. 1680) sowohl auf seiten der rzte eine Gebhrenminderung von 15 v.H. als auch auf seiten der Krankenhuser einen Pflegesatzabschlag von 5 v.H. vorsah (vgl. hierzu und zur Entstehungsg e - schichte dieser Regelungen Schfer, Bundesarbeitsblatt 1985, 25 ff), wurde der Abschlag fr Patienten mit wahlrztlichen Leistungen durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266) bei gleichzeitiger Erhhung der Gebhrenminderung fr selbst liquidierende Kra n - kenhausrzte abgeschafft (vgl. Art. 12 Abs. 3 Nr. 4, Art. 20 Nr. 1 des Gesun d - heitsstrukturgesetzes). Heute enthlt die Bundespflegesatzverordnung in § 2 4 Abs. 2 bis 4 Regelungen ber die Kostenerstattungspflicht liquidationsberec h - tigter rzte, die in direktem Zusammenhang damit stehen, daû diese Kosten - 9 - nach § 7 Abs. 2 Nr. 4 bis 6 BPflV nicht pflegesatzfhig sind und daher bei den Pflegesatzverhandlungen nicht in die Kalkulationsaufstellung einbezogen we r - den drfen. Externe rzte wie der Beklagte sind von diesen Bestimmungen j e - doch nicht betroffen, da sie weder Personen, Einrichtungen noch Mittel des Krankenhauses in Anspruch nehmen. d) Als Zwischenergebn is einer auch den Zusammenhang zur Bunde s - pflegesatzverordnung einschlieûenden Auslegung des § 6 a GO lût sich d a - her folgendes festhalten: Die fr die Vergtung von Krankenhausleistungen maûgebende Bundespflegesatzverordnung geht von dem Grundsatz aus, daû externe Leistungen von rzten - die Leistungsfhigkeit des Krankenhauses nach § 2 Abs. 2 Satz 1 BPflV unterstellt - den (stationren) allgemeinen Kra n - kenhausleistungen zuzurechnen sind. Das drfte auch dem Verstndnis des Patienten entsprechen, der bei Inanspruchnahme externer Leistungen nicht erwartet, er befinde sich - nach den Maûstben der Gebhrenordnung fr r z - te - in ambulanter Behandlung. Darber hinaus ist der Wahlleistungspatient der Situation ausgesetzt, daû in seiner Person mit demselben Pflegesatz externe rztliche Leistungen nicht finanziert zu werden brauchen, die bei allein sozia l - versicherten Patienten mit dem Pflegesatz abgegolten werden. Andererseits ist jedoch gleichfalls festzuhalten, daû die Regelungen der Gebhrenordnung fr rzte und der Bundespflegesatzverordnung nicht lckenlos ineinander greifen, sondern den hier in Rede stehenden Bereich externer Leistungen nicht au s - drcklich regeln. 3. Vor dem Hintergrund dieser nicht eindeutig in eine Richtung weisenden Auslegungsmerkmale werden in der Rechtspraxis zur Einordnung der Leistu n - - 10 - gen externer rzte im Regelungszusammenhang des § 6 a GO folgende Auf- fassungen vertreten: a) Wohl am strksten verbreitet ist die Auffassung, Leistungen externer rzte, die in eigener Praxis und mit eigenen Mitteln erbracht wrden, unterl - gen der Minderungspflicht des § 6 a GO nicht. Diese Ansicht sttzt sich zum einen auf Stellungnahmen des Bundesministeriums fr Gesundheit, das wi e - derholt zum Ausdruck gebracht hat, im Interesse auch fr den zahlungspflicht i - gen Patienten nachvollziehbarer Abgrenzungskriterien msse auf den Ort der Leistungserbringung abgestellt werden (z.B. Schreiben vom 7. April 1993, z i - tiert von Brck, § 6 a Rn. 3 unter 3.1; ebenso Stellungnahme der Bundesrzt e - kammer vom 6. April 1993, MedR 1994, 29; Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Aufl. 2001, § 22 Erluterung zu Abs. 3, S. 414; Wezel/Liebold, Handkommentar zum EBM mit BM und E-GO und zur GO, Stand 1.1.2002, Erluterung zu § 6 a Abs. 1 GO; Wagener/Klckner, KH 1998, 292 und KH 1999, 44 f). Zum and e - ren weist sie auf den wirtschaftlichen Gesichtspunkt hin, die Kostensituation eines Arztes, der seine Leistungen in eigener Praxis ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen und Mitteln des Krankenhauses erbringe, knne nicht zu einer Minderung verpflichten, weil es an der notwendigen Überlappung von Leistungen des Arztes und des Krankenhauses fehle (in diesem allgemeinen Sinn - wenn auch mit zum Teil unterschiedlichen Formulierungen - Brck, § 6 a Rn. 3 unter 3.1 mit zahlreichen Nachweisen aus der Instanzrechtsprechung; Hoffmann, § 6 a Rn. 6 unter 2., 6.; Lang/Schfer/Stiel/Vogt, § 6 a Rn. 9; W e - zel/Liebold, Er luterung zu § 6 a Abs. 1 GO; Dietz/Bofinger, Krankenhausf i - nanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, § 22 BPflV Anm. IV 10). - 11 - b) Dagegen wird von anderer Seite strker der Zusammenhang mit der Abrechnungsfhigkeit von Pflegestzen betont und der stationre Charakter einer rztlichen Leistung danach beurteilt, ob sie im Rahmen der allgemeinen Krankenhausleistung geschuldet und deshalb mit den auch von privatrztlich behandelten Patienten zu zahlenden allgemeinen Entgelten vergtet wird (vgl. Uleer/Miebach/Patt, § 6 a GO Anm. 4.2; aus der Rechtsprechung die En t - scheidung des Berufungsgerichts, MedR 2002, 91 f; hnlich im Ergebnis BayVGH, MedR 2001, 423 f; OLG Hamm, MedR 2002, 90 f; vgl. auch OLG Karlsruhe, MedR 1990, 198, 199 f). c) Der Senat hat sich in einem besonderen Fall externer Leistungse r - bringung mit der Anwendung der Gebhrenregelung des § 6 a GO besch f - tigt: Niedergelassene rzte nahmen in ihrer Praxis in angemieteten Rumen auf dem Gelnde eines Krankenhauses eine Dilatation der Arterien einer Pat i - entin vor, die sich zur erforderlichen Vor- und Nachbehandlung in das Kra n - kenhaus begeben hatte (vgl. Senatsurteil vom 17. September 1998 - III ZR 222/97 - NJW 1999, 868, 869; zu einem hnlichen Fall vgl. auch BGH, Urteil vom 14. Januar 1998 - IV ZR 61/97 - NJW 1998, 1790, 1791). Ohne sich al l - gemein zur Anwendung des § 6 a GO in Fllen uûern zu mssen, in denen externe rzte zur Behandlung stationrer Patienten herangezogen werden, hat der Senat eine Sichtweise fr verkrzt gehalten, die ausnahmslos auf den Ort der Leistungserbringung oder auf die Entstehung einer privatrztlichen Gebhr fr eine Einzelleistung abstellt, und hat den Stellenwert der rztlichen Leistung im Rahmen der jeweiligen Behandlung in den Blick genommen. Er hat den st a - tionren Charakter der Leistungen bejaht und damals als entscheidend ang e - sehen, daû die externen rzte mit der medizinisch gebotenen Vor- und Nac h - sorge Dienste des Krankenhauses in Anspruch nehmen muûten. Mit dem se i - - 12 - nerzeitigen Fall ist die hier zu beurteilende Fallkonstellation nicht ohne weit e - res zu vergleichen. Dies gilt insbesondere fr den damals entscheidenden G e - sichtspunkt, der externe Arzt habe Dienste des Krankenhauses in Anspruch nehmen mssen. Dies lût sich fr den hier betroffenen Fall eines extern tt i - gen Pathologen nicht sagen. Fr seine Ttigkeit spielt es keine Rolle, ob die zu untersuchende Gewebeprobe einem stationr oder nur ambulant behandelten Patienten entnommen wurde; Dienste des Krankenhauses nimmt er nicht in Anspruch. Die Entnahme der Gewebeproben wurde zwar im Krankenhaus vo r - genommen. Um die Honorierung solcher Leistungen geht es hier jedoch nicht. Insoweit kann man daher mit der Revision davon sprechen, im hier zu en t - scheidenden Fall werde der externe Arzt wegen einer vom Krankenhaus g e - schuldeten Leistung hinzugezogen, whrend es in dem der Senatsentsche i - dung vom 17. September 1998 zugrundeliegenden Fall umgekehrt gewesen ist. d) Im Hinblick hierauf ist die Frage einer Honorarminderung bei Leistu n - gen externer rzte nach § 6 a GO allgemein zu beantworten. aa) § 6 a GO ist eine Schutzvorschrift zugunsten des privatrztlich b e - handelten Patienten, der davor bewahrt werden soll, wegen der Vergtung rztlicher Leistungen, die im Zusammenhang mit seiner Behandlung im Kra n - kenhaus stehen, doppelt belastet zu werden. Dabei kommt es, da § 6 a GO einer Doppelbelastung mit einer pauschalierenden Regelung entgegenwirken will, nicht auf die Feststellung an, ob dem Krankenhaus im Einzelfall Kosten in der zu mindernden Hhe entstanden sind oder nicht (vgl. Senatsurteil vom 17. Sep tember 1998 aaO). Dem muû eine Auslegung und Anwendung der Vo r - schrift entsprechen, die sich an klar erkennbaren und fr die Betroffenen nac h - vollziehbaren Kriterien orientiert. Aus der Sicht des extern behandelnden Ar z - - 13 - tes wre unter diesen Umstnden zwar eine Anknpfung an den Ort der Le i - stungserbringung bezogen auf die von ihm erbrachte Einzelleistung ein auss a - gekrftiges Entscheidungskriterium, das sich auch durch den Patienten einfach berprfen lieûe. Wie der Senat jedoch bereits mit Urteil vom 17. September 1998 (aaO) entschieden hat, vernachlssigt eine allein hierauf abstellende B e - trachtungsweise den Stellenwert der rztlichen Leistung im Rahmen der B e - handlung des Patienten und - wie hier zu ergnzen ist - den Zusammenhang mit der Honorierung der Krankenhausleistung. bb) Gemessen hieran unterliegen auch extern erbrachte Leistungen ni e - dergelassener anderer rzte der Minderungspflicht nach § 6 a GO. (1) Wie zu oben 2 a) bereits ausgefhrt, erwartet der in ein Krankenhaus aufgenommene Patient eine Behandlung, die nach Art und Schwere seiner Krankheit fr die medizinisch zweckmûige und ausreichende Versorgung no t - wendig ist. Hat sich der Patient in ein fr seine notwendige stationre Behan d - lung leistungsfhiges Krankenhaus begeben, hat er fr seine Behandlung "ausgesorgt". Das ist auch dann nicht anders, wenn das Krankenhaus einzelne rztliche Leistungen an auûenstehende Dritte vergibt. Dieser Erwartungshor i - zont ist nicht nur im Inneren des Patienten angelegt, sondern auch dem Kra n - kenhaus und dem in Anspruch genommenen Arzt deutlich. Auch der vom Kra n - kenhaus nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 oder nach § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV auf Einzelleistungen in Anspruch genommene externe Arzt weiû, daû seine Le i - stung in eine stationre Behandlung des Patienten eingebettet ist. Auch wenn er aus rechtlichen und wirtschaftlichen Grnden die Auffassung vertritt, in A n - sehung der Minderungspflicht fr stationre Leistungen msse seine Leistung wertungsmûig dem Bereich ambulanter Leistungen zugerechnet werden, ist - 14 - ihm deutlich, daû er keinen ambulanten Patienten vor sich hat. Dies gilt gerade auch fr die Behandlung sozialversicherter Patienten, die nur die allgemeinen Krankenhausleistungen nach § 2 Abs. 2 BPflV in Anspruch nehmen. Auch in einem solchen Fall handelt es sich um keine ambulante Leistung, die ber die Kassenrztliche Vereinigung abgerechnet werden mûte. (2) Der Senat hlt es nicht fr angebracht, eine Minderungspflicht nur bei solchen extern erbrachten Leistungen anzunehmen, die sich im Rahmen der Behandlung als "Hauptleistung" darstellen, und bloûe "Nebenleistungen" von der Minderungspflicht auszunehmen (in diesem Sinn etwa Schlarmann/ Schieferdecker, MedR 2000, 220, 224 f, und ihr unter Mitwirkung von Jkel im Revisionsverfahren vorgelegtes Rechtsgutachten, das im Auftrag des Bunde s - verbands Deutscher Pathologen e.V. erstattet worden ist) oder allgemein da r - auf abzustellen, ob sie unabdingbar im engen Zusammenhang mit der stati o - nren Versorgung im Krankenhaus stehen (so z.B. Genzel, LM GO Nr. 3). Der Senat sieht in solchen Überlegungen zwar den Versuch, auf der Grundlage der Konstellation im Urteil vom 17. Sept ember 1998 (der Arzt nimmt Dienste des Krankenhauses in Anspruch, daher ist seine Leistung im Kontext der st a - tionren Behandlung als "Hauptleistung" zu bewerten) fr die hier vorliegende andere Fallkonstellation (das Krankenhaus nimmt den Arzt in Anspruch) eine Unterscheidung vorzunehmen, die auch rechtliche Folgen haben msse. Der Senat hlt es jedoch abgesehen von dem nachfolgend zu errternden Umstand (3) nicht fr sachgerecht, eine ganzheitlich zu verstehende Krankenhausb e - handlung in Teile aufzuspalten, die fr den Patienten mehr oder minder wichtig sein knnten. Eine solche Unterscheidung knnte - nur aus Vergtungsgr n - den - zu unangebrachten Rechtsstreitigkeiten ber rztliche Leistungen fhren, die weder im Sinn der Patienten noch der rzte wren. Wenn der Senat im - 15 - Urteil vom 17. September 1998 auf den "Stellenwert" der rztlichen Einzelle i - stung im Rah men der Behandlung abgestellt hat, hat er lediglich einen fallb e - zogenen Umstand herausgestellt, der die seinerzeitige Entscheidung zu tragen vermochte. (3) Die pauschalierende Wirkungsweise der Honorarminderung nach § 6 a GO wrde es zwar nicht ausschlieûen, rztliche Leistungen von der Anwendung dieser Bestimmung auszunehmen, wenn eine Doppelbelastung typischerweise deshalb ausscheidet, weil weder Sach- noch Personalkosten des Krankenhauses durch den hinzugezogenen Arzt in Anspruch genommen werden noch entsprechende Kosten des extern ttigen Arztes bei Wahlle i - stungspatienten einkalkuliert sind. Die Revision hat darin Recht, daû das B e - rufungsgericht keine Feststellungen dazu getroffen hat, daû eine dieser Ko n - stellationen vorliegen knnte. Das Berufungsgericht leitet eine Doppelbel a - stung der Patienten jedoch aus dem Umstand her, daû die hier in Rede st e - henden Leistungen bei sozialversicherten Patienten durch den Pflegesatz a b - gegolten sind, mgen sie im Rahmen der Fallpauschalen, Sonderentgelte oder tagesgleichen Pflegestze kalkulatorisch bercksichtigt worden sein oder nicht. Gleiches gilt im brigen fr den Privatpatienten, der auf wahlrztliche Leistu n - gen verzichtet und nur die allgemeinen Krankenhausleistungen in Anspruch nimmt. Der Senat teilt die Auffassung des Berufungsgerichts, daû unter so l - chen Umstnden ein Patient, der wahlrztliche Leistungen mit dem Kranke n - haus vereinbart hat, gegenber dem Arzt fr die gesamte rztliche Leistung aufzukommen hat, ohne daû ihm Teile des Pflegesatzes, mit denen diese Le i - stungen beim sozialversicherten Patienten abgegolten sind, gutgebracht we r - den. Die Revision und das von ihr vorgelegte Rechtsgutachten meinen zwar, insoweit gehe es nur um die Liquidierung zustzlicher rztlicher Leistungen, - 16 - die mit der Wahlleistungsvereinbarung verbunden seien. Das ist jedoch so nicht richtig. Daû der Wahlleistungspatient fr die vereinbarte Erbringung der Leistung durch einen Arzt seines Vertrauens ein hheres Entgelt aufzuwenden hat als der sozialversicherte Patient, steht auûer Frage und wird von der Kl - gerin nicht beanstandet. Mit den Überlegungen der Revision wird daher der auch im Schrifttum anerkannte Befund, fr die privatrztliche stationre B e - handlung und die stationre Behandlung sozialversicherter Patienten werde derselbe Pflegesatz berechnet, wobei im letzteren Fall auch Kosten externer Leistungserbringer abgegolten seien (vgl. nur Brck, § 6 a Rn. 3 unter 3.1; Hoffmann, § 6 a Rn. 6 unter 7.; Niewerth/Vespermann, VersR 1998, 689), nicht in Frage gestellt. Auch in der Revisionsverhandlung wurde von seiten des B e - klagten eingerumt, daû Wahlleistungspatienten auf diese Weise ber den Pflegesatz Leistungen externer rzte fr Regelleistungspatienten mitbezahlen. (4) Der Senat ist mit dem Berufungsgericht der Auffassung, daû dieser Gesichtspunkt die Minderung des Honorars des externen Arztes nach § 6 a GO rechtfertigt. Auch wenn bei der Zuziehung externer rzte, die ihre Le i - stungen in eigener Praxis erbringen, keine Doppelbelastungen fr den Patie n - ten bestehen, die sich - gewissermaûen stoffgleich - auf Kostenbestandteile beim Arzt und beim Krankenhaus beziehen, liegt hier eine auf der Erhebung des Pflegesatzes beruhende Mehrbelastung des Wahlleistungspatienten vor, die bei der gebotenen pauschalierenden Betrachtungsweise nach einem Au s - gleich beim rztlichen Honorar verlangt. Zwar knnte man sich insoweit auf den Standpunkt stellen, wirtschaftlich sei in einer solchen Situation nur das Kra n - kenhaus ungerechtfertigt bereichert, weil es den ungeminderten Pflegesatz in Anspruch nehme, whrend der externe Arzt - wie bei der Abrechnung amb u - lanter Leistungen - nur das als Honorar verlange, was er aufgrund seiner K o - - 17 - stensituation beanspruchen drfe. Eine solche Betrachtungsweise wird jedoch den schtzenswerten Interessen des Patienten nicht gerecht und beachtet die pflegesatzrechtlichen Zusammenhnge und die Einheitlichkeit der stationren Behandlung des Patienten nicht ausreichend. Wie ausgefhrt, unterscheidet sich die Einbettung einzelner extern erbrachter Leistungen in eine stationre Krankenhausbehandlung wegen ihrer unterschiedlichen rechtlichen Rahme n - bedingungen grundlegend von einer rein ambulanten Ttigkeit des Arztes. Dem stationren Patienten stehen keine Mglichkeiten offen, auf die Hhe des Pflegesatzes einzuwirken. Soweit er wahlrztliche Leistungen mit dem Kra n - kenhaus vereinbart, ist er nach § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV auch gegenber e x - ternen rzten gebunden, deren Ttigkeit von den Krankenhausrzten veranlaût wird. Dies ist fr die externen rzte ein Vorteil in der Gewinnung von Klienten, der auch gegenber der Überweisungsttigkeit anderer niedergelassener rzte nicht zu vernachlssigen ist. Nimmt man - wie der Senat - eine M inderung s - pflicht nach § 6 a GO an, hlt sich die wirtschaftliche Belastung des rztlichen Honorars im System, wie es sich zwischen rztlichem Gebhrenrecht und Pfl e - gesatzrecht herausgebildet hat. (5) Verfassungsrechtliche Bedenken bestehen bei einer Honorarmind e - rung fr extern erbrachte Leistungen aus der Sicht des Senats nicht. Nach den Maûstben der Gebhrenordnung fr rzte ist die rztliche Ttigkeit mit G e - bhrenstzen, die sich zwischen dem Einfachen und - in besonderen Fllen - dem Dreieinhalbfachen des Gebhrensatzes bewegen (§ 5 Abs. 1 und 2 GO), angemessen entgolten. Es ist daher von vornherein nicht richtig, die volle Au s - schpfung des Gebhrenrahmens, den die Revision zugrunde legt, als den Regelfall darzustellen, an dem Abweichungen grundrechtlich zu messen w - ren. Richtig ist, daû der Arzt bei privatrztlicher ambulanter Ttigkeit in der R e - - 18 - gel das 2,3 -fache des Gebhrensatzes berechnen kann. Als Vertragsarzt muû er sich jedoch bei gleicher Ttigkeit im System der gesetzlichen Krankenvers i - cherung mit einer anderen Vergtungsbemessung zufriedengeben. Daû er - wiede rum bei gleicher Ttigkeit - bei extern erbrachten Leistungen im Ra h - men einer stationren Behandlung zu einer geringfgigen Honorarminderung verpflichtet ist, so daû seine Ttigkeit am oberen Rand des Gebhrenrahmens entgolten wird, ist durch sachliche Grnde veranlaût, die im Zusammenhang mit der Einbettung der Leistung in eine stationre Behandlung und der Ausg e - staltung des Pflegesatzrechts stehen. Soweit er fr sozialversicherte Patienten auf Veranlassung des Krankenhauses Leistungen erbringt, steht ihm ein G e - bhrenanspruch gegen das Krankenhaus zu, der - wenn er auch in der A b - rechnungspraxis keiner Minderung unterliegen mag - auf vertraglicher Grun d - lage sehr wahrscheinlich nicht den Gebhrenrahmen ausschpft. Die Revision spricht selbst - wenn auch nur beispielhaft - von vereinbarten Liquidationss t - zen des Einfachen des Gebhrensatzes. Danach kann die Honorarminderung nach § 6 a - 19 - GO weder als willkrliche Ungleichbehandlung noch als unverhltnismûige Einschrnkung der Berufsausbung eines externen Arztes angesehen werden. Rinne Wurm Schlick Drr Galke
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