BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL III ZR 217/05 Verk374ndet am: 16. M344rz 2006 F r e i t a g Justizamtsinspektor als Urkundsbeamter der Gesch344ftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja GO304 247 4 Abs. 2a; GO304 Geb374hrenverzeichnis Nr. 2297, 2260, 2064, 2134, 2029 Zur Abrechnung einer Hallux valgus-Operation (hier: dreidimensionale Korrek-turosteotomie nach Swivel-Scarf und Derotationsosteotomie der Gro337zehe nach Akin mit osteosynthetischer Versorgung). BGH, Urteil vom 16. M344rz 2006 - III ZR 217/05 - LG Itzehoe AG Pinneberg - 2 - Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die m374ndliche Verhandlung vom 16. M344rz 2006 durch den Vorsitzenden Richter Schlick und die Richter Dr. Wurm, Dr. Kapsa, D366rr und Galke f374r Recht erkannt: Auf die Revision des Kl344gers wird das Urteil des Landgerichts Itzehoe, 9. Zivilkammer, vom 5. August 2005 aufgehoben. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Amtsgerichts Pinneberg vom 29. Oktober 2004 wird zur374ckgewiesen. In Ab344nderung des genannten Urteils des Amtsgerichts haben der Kl344ger 3/10 und die Beklagte 7/10 der Kosten des ersten Rechts-zuges zu tragen. Die Beklagte hat die Kosten der Rechtsmittelz374ge zu tragen. Von Rechts wegen Tatbestand Der Kl344ger, leitender Arzt der Abteilung Orthop344die und Sportmedizin eines Krankenhauses, operierte die Beklagte am 4. April 2002 wegen Fehlstel-lungen im Bereich des linken und rechten Vor- und Mittelfu337es. Unter anderem wurden am ersten Mittelfu337knochen eine dreidimensionale Korrekturosteotomie 1 - 3 - nach Swivel-Scarf mit lateralem und plantarem Shift sowie eine Gro337ze-hengrundgliedaufrichtungs-Derotationsosteotomie nach Akin und eine osteo-synthetische Versorgung mit einer speziellen Knochenklammer sowie mit ge-k374rzten Kirschner-Dr344hten durchgef374hrt. Der Kl344ger berechnete der Beklagten f374r die Gesamtbehandlung einen Betrag von 2.202,22 200, auf den die Beklagte nach Pr374fung der Rechnung durch ihren Krankenversicherer 1.207,21 200 zahlte. Der Differenzbetrag von 995,01 200 war Gegenstand der urspr374nglich erhobenen Klage. Im jetzigen Verfahrensstadium streiten die Parteien nur noch dar374ber, ob der Kl344ger Leistungen nach den Nummern 2260 (3 x), 2064, 2134 und 2029 (2 x) des Geb374hrenverzeichnisses zur Geb374hrenordnung f374r 304rzte (GO304) ab-rechnen darf oder ob diese Leistungen nicht selbst344ndig abrechenbar sind, weil die Gesamtoperation - wie die Beklagte meint - von der Zielleistung in Nr. 2297 des Geb374hrenverzeichnisses erfasst wird. Das Amtsgericht ist - sachverst344ndig beraten - insoweit dem Kl344ger gefolgt und hat die Beklagte unter Abweisung der Klage im 334brigen verurteilt, an den Kl344ger 704,84 200 nebst Zinsen zu zahlen. Auf die Berufung der Beklagten hat das Landgericht die Klage in vollem Umfang abgewiesen. Mit seiner vom Landgericht zugelassenen Revision erstrebt der Kl344ger die Wiederherstellung des amtsgerichtlichen Urteils. 2 - 4 - Entscheidungsgr374nde Die Revision ist begr374ndet. 3 I. Das Berufungsgericht ist der Auffassung, die vom Kl344ger erbrachten Leistungen nach den Nummern 2260, 2064, 2134 und 2029 des Geb374hrenver-zeichnisses seien nicht abrechenbar, weil es sich insoweit nicht um selbst344ndi-ge 344rztliche Leistungen im Sinn des 247 4 Abs. 2 Satz 1 GO304 gehandelt habe. Denn nach 247 4 Abs. 2a GO304 k366nne der Arzt eine Geb374hr nicht f374r eine Leistung berechnen, die Bestandteil oder eine besondere Ausf374hrung einer anderen Leistung nach dem Geb374hrenverzeichnis sei. Dies gelte auch f374r die zur Erbrin-gung der im Geb374hrenverzeichnis aufgef374hrten operativen Leistungen metho-disch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Leistungen nach den Num-mern 2260, 2064, 2134 und 2029 seien methodisch notwendige Einzelschritte zur Erreichung des Operationsziels gewesen, nachdem sich der Kl344ger ent-schieden habe, die medizinisch indizierte Hallux valgus-Operation gelenkerhal-tend auszuf374hren. Nach den Ausf374hrungen des vom Amtsgericht in Erg344nzung seines schriftlichen Gutachtens angeh366rten Sachverst344ndigen gebe es etwa 50 verschiedene Operationsm366glichkeiten, darunter auch gelenkerhaltende Opera-tionen, deren Auswahl durch den Arzt von verschiedenen Faktoren abh344nge. Wenn die Fehlstellung komplexer sei und man das Gelenk erhalten wolle, wer-de die Operation komplizierter und erfordere unter anderem auch die Stabilisie-rung der bei der Operation durchtrennten Knochenteile. Nach diesen Ausf374h-rungen des Sachverst344ndigen falle die Operation des Hallux valgus unter die (vom Kl344ger f374r seine Rechnung nicht herangezogene) Leistungsbeschreibung 4 - 5 - der Nr. 2297 des Geb374hrenverzeichnisses, die die Beklagte bei ihrer Zahlung ber374cksichtigt habe. Aus der Beschreibung der Nummern 2295 bis 2297 ergebe sich, dass die Geb374hrenordnung von einer chirurgisch einfachen zu einer chi-rurgisch komplexen Methode fortschreite und dass die Nr. 2297 die umfassen-de Operation mit all ihren Durchf374hrungsm366glichkeiten enthalte. Soweit der Sachverst344ndige in seinem schriftlichen Gutachten die Rechtsauffassung ver-trete, die Zielleistungsbeschreibung der Nr. 2297 bilde eine gelenkopfernde Me-thode ab, die sich nicht mit der gelenkerhaltenden Operationsmethode vereinbaren lasse, k366nne ihm nicht gefolgt werden. Da die Leistungen nach den Nummern 2260, 2064, 2134 und 2029 s344mtlich dem Ope-rationsziel dienten, eine gelenkerhaltende Hallux valgus-Operation durchzuf374h-ren, k366nnten sie nicht selbst344ndig abgerechnet werden. II. Diese Beurteilung h344lt der rechtlichen 334berpr374fung in einem wesentli-chen Punkt nicht stand. 5 1. Wie der Senat bereits mit Urteil vom 13. Mai 2004 (BGHZ 159, 142) ent-schieden hat, ist f374r die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zu-sammenhang erbrachten Leistungen selbst344ndig berechnungsf344hig sind, neben Berechnungsbestimmungen im Geb374hrenverzeichnis selbst vor allem 247 4 Abs. 2a GO304 in der Fassung der Vierten Verordnung zur 304nderung der Geb374h-renordnung f374r 304rzte vom 18. Dezember 1995 (BGBl. I S. 1861) in den Blick zu nehmen. Nach dieser Bestimmung kann der Arzt f374r eine Leistung, die Bestand-teil oder eine besondere Ausf374hrung einer anderen Leistung nach dem Geb374h-renverzeichnis ist, eine Geb374hr nicht berechnen, wenn er f374r die andere Leis- 6 - 6 - tung eine Geb374hr berechnet. Dies gilt nach 247 4 Abs. 2a Satz 2 GO304 auch f374r die zur Erbringung der im Geb374hrenverzeichnis aufgef374hrten operativen Leis-tungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. In den dem Ab-schnitt L (Chirurgie, Orthop344die) des Geb374hrenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Ziellei-stungsprinzip bezeichneten Grundsatzes n344her verdeutlicht, wenn es dort hei337t, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgef374hrten typischen operativen Lei-stungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht geson-dert berechnet werden k366nnen (BGHZ aaO S. 143 f). Im vorliegenden Fall kommt es daher entscheidend darauf an, ob - wie die Beklagte meint - die in Nr. 2297 des Geb374hrenverzeichnisses beschriebene Leistung als eine solche Zielleistung der durchgef374hrten Operation angesehen werden muss. Das ist zu verneinen. a) Nach dem Wortlaut der Nr. 2297 handelt es sich bei der beschriebe-nen Leistung um die "Operation des Hallux valgus mit Gelenkkopfresektion und anschlie337ender Gelenkplastik und/oder Mittelfu337osteotomie einschlie337lich der Leistungen nach den Nummern 2295 und 2296". Sie ist mit einer Punktzahl von 1.180 versehen und schlie337t, wie sich aus der ausdr374cklichen Erw344hnung der Nummern 2295 und 2296 ergibt, die dort beschriebenen Leistungen mit ein. Dabei handelt es sich bei der Nr. 2295 um eine Exostosenabmei337elung bei Hal-lux valgus und bei der Nr. 2296 um die gleiche Leistung einschlie337lich Sehnen-verpflanzung. Soweit es daher um das Verh344ltnis dieser drei Geb374hrennum-mern zueinander geht, stellt die in Nr. 2297 beschriebene Leistung eine Kom-plexleistung dar, die eine selbst344ndige Abrechnung der Leistungen nach den Nummern 2295 und 2296 ausschlie337t. 7 - 7 - b) Die Frage, ob auch die in den Nummern 2260, 2064, 2134 und 2029 beschriebenen Leistungen als methodisch notwendige Einzelschritte der in Nr. 2297 beschriebenen Leistung anzusehen sind, kann aber nicht allein an-hand der Begrifflichkeit beantwortet werden, dass hier eine sogenannte Hallux valgus-Operation vorgenommen worden ist. Vielmehr ist auch insoweit, unbe-schadet des Umstands, dass das Geb374hrenverzeichnis grunds344tzlich nur Leis-tungen beschreibt, ohne einer bestimmten 344rztlichen Methode zu folgen oder die Ausf374hrung der Leistung festzulegen, zu pr374fen, in welchem Sinnzusam-menhang die in Rede stehenden Leistungsbeschreibungen zueinander stehen und welche Bewertung sie durch den Verordnungsgeber erfahren haben. Nach den Ausf374hrungen des Sachverst344ndigen bildet die Zielleistungsbeschreibung der Nr. 2297 eine gelenkopfernde Methode ab, die sich mit der hier angewen-deten gelenkerhaltenden Operationstechnik nicht vereinbaren lasse. In seiner m374ndlichen Anh366rung hat er dies dahingehend erg344nzt, in Deutschland sei lan-ge Zeit die Keller/Brandes-Methode angewendet worden, die nur eine Resekti-on vorsehe und eine einfache Operationsmethode darstelle. Demgegen374ber beschreibe die Nr. 2260 (Osteotomie eines kleinen R366hrenknochens - ein-schlie337lich Osteosynthese -) eine Leistung, die eine gelenkerhaltende Operation erlaube. Nach den Ausf374hrungen des Sachverst344ndigen verfolgte die hier aus-gef374hrte mehrdimensionale Korrekturosteotomie unter Erhalt des Gro337zehen-grundgelenks eine andere Zielleistung als die in Nr. 2297 beschriebene, und sie war auch nicht ein medizinisch notwendiger Bestandteil einer Operation des Hallux valgus nach dieser Geb374hrennummer, weil sie - vor allem in der Tren-nung und Zusammenf374hrung mehrerer R366hrenknochen - 374ber diese Beschrei-bung hinausging. Vor dem Hintergrund dieser Angaben des Sachverst344ndigen, die auch vom Berufungsgericht nicht in Frage gestellt werden, fehlt es f374r des-sen Beurteilung, auch die hier durchgef374hrte gelenkerhaltende Operation m374s- 8 - 8 - se als Zielleistung im Sinn der Nr. 2297 angesehen werden, an einer hinrei-chenden Grundlage. c) Dass die Osteotomie eines kleinen R366hrenknochens - einschlie337lich Osteosynthese - nicht als ein methodisch notwendiger operativer Einzelschritt der in Nr. 2297 beschriebenen Operation anzusehen ist, ergibt sich mittelbar auch aus einem Beschluss des Ausschusses "Geb374hrenordnung" der Bundes-344rztekammer (wiedergegeben bei Broglie/Pranschke-Schade/Schade, Geb374h-renhandbuch, 17. Aufl. 2005, zu GO304 Nr. 2260; Wezel/Liebold, Handkommen-tar BM304, E-GO und GO304, Stand 1. April 2003, zu Nr. 2135; Br374ck, Kommentar zur GO304, 3. Aufl., Stand 1. Juli 2005, Analoge Bewertungen und Abrechnungs-empfehlungen, Stichwort "Hallux valgus-Operationen" S. 1204.53; vgl. auch Br374ck aaO Stand 1. Januar 2003, zu Nr. 2297). F374r ein solches Verst344ndnis der Zusammenh344nge spricht ferner der Umstand, dass die Leistungsbeschreibung zur Geb374hrennummer 2260 nach den Angaben des Sachverst344ndigen in weit 374berwiegendem Umfang die kleinen R366hrenknochen des Fu337es betrifft und dass diese Geb374hrennummer erst im Zuge der Dritten Verordnung zur 304nde-rung der Geb374hrenordnung f374r 304rzte vom 9. Juni 1988 (BGBl. I S. 797) in das Geb374hrenverzeichnis mit einer Punktzahl von 1.850 eingef374gt worden ist. H344tte der Verordnungsgeber schon immer die Auffassung vertreten, eine Korrektur-osteotomie, wie sie hier ausgef374hrt wurde, sei Bestandteil der in Nr. 2297 des Geb374hrenverzeichnisses beschriebenen Leistung gewesen, w344re es nur schwer zu erkl344ren, weshalb er diese Leistung im Jahr 1988 in das Geb374hren-verzeichnis aufgenommen und mit einer Punktzahl bewertet hat, die diejenige nach der Nr. 2297 um mehr als die H344lfte 374bersteigt. 9 - 9 - 2. a) Ist daher mit dem Kl344ger davon auszugehen, dass er eine Operation ausgef374hrt hat, die nicht in der Nr. 2297 des Geb374hrenverzeichnisses abgebil-det ist, ist der gesamten weiteren Beurteilung des Berufungsgerichts die Grund-lage entzogen. Insbesondere bestehen gegen die selbst344ndige Abrechenbarkeit der insgesamt drei Osteotomien mit Osteosynthese nach Nr. 2260 keine Be-denken. Soweit es um die in Nr. 2064 (Sehnen-, Faszien- oder Muskelverl344nge-rung oder plastische Ausschneidung) beschriebene Leistung geht, hat der Sachverst344ndige erl344utert, es gebe f374r diese Ma337nahme eine eigenst344ndige Indikation und sie geh366re damit nicht zwingend zu dem B374ndel der gesamten Ma337nahmen der Operation, sondern trete als selbst344ndige Leistung neben die Korrektur des Gro337zehengrundgelenks. Auch soweit es um die in Nr. 2134 be-schriebene Arthroplastik eines Finger- oder Zehengelenks geht, hat der Sach-verst344ndige ausgef374hrt, sie diene der Regeneration der Knorpelfl344chen bei ent-sprechendem Knorpelschaden und damit auch dem Gelenkerhalt. Sie sei nicht Bestandteil einer Osteotomie einschlie337lich Osteosynthese. Danach d374rfte die-se Leistung zwar nicht selbst344ndig abrechenbar sein, soweit sie mit einer Ziel-leistung nach Nr. 2297 des Geb374hrenverzeichnisses zusammentrifft, die eine Gelenkplastik einschlie337t (vgl. Broglie/Pranschke-Schade/Schade, aaO zu Nr. 2134; Wezel/Liebold, aaO zu Nr. 2134). Sie ist nach ihrer Leistungsbe-schreibung jedoch nicht methodisch notwendiger Bestandteil einer Osteotomie nach Nr. 2260. 10 b) Soweit es um das zweimal berechnete Anlegen einer pneumatischen Blutleere an einer Extremit344t nach Nr. 2029 geht, hat der Sachverst344ndige aus-gef374hrt, diese diene dazu, die Strukturen gut zu erkennen, um Nerven und Ge-f344337e, die nicht durchtrennt werden sollten, zu schonen. Danach erscheint zwei-felhaft, ob es sich um eine selbst344ndige Leistung oder nur um eine flankierende Ma337nahme handelt, um die anderen beschriebenen Operationsziele zu errei- 11 - 10 - chen, mag es auch Indikationen geben, in denen eine Blutleere nicht angelegt werden darf. Einer abschlie337enden Entscheidung dieser Frage bedarf es jedoch nicht, weil der vom Amtsgericht zugesprochene Betrag bereits durch die Num-mern 2260, 2064 und 2134 374berschritten wird. Das ergibt die nachfolgende Be-rechnung: GO304-Nr. Geb374hr Faktor Betrag 2260 107,83 3,5 377,41 2260 107,83 2,3 248,01 2064 53,86 2,0 107,72 2260 107,83 2,3 248,01 2134 53,86 2,3 123,88 1.105,03 abz374glich f374r die Nr. 2297 anerkannter 240,73 864,30 abz374glich 15 v.H. gem344337 247 6a GO304 129,65 734,65 Demgegen374ber hat das Amtsgericht lediglich einen Betrag von 704,84 200 zuerkannt. Da der Kl344ger das amtsgerichtliche Urteil nicht angefochten hat, ist es auf seine Revision hin wiederherzustellen. Allerdings ist die Verteilung der erstinstanzlichen Kosten unter Ber374cksichtigung des Ma337es des beiderseitigen 12 - 11 - Obsiegens und Unterliegens nach 247 92 Abs. 1, 247 308 Abs. 2 ZPO von Amts wegen zu korrigieren. Schlick Wurm Kapsa D366rr Galke Vorinstanzen: AG Pinneberg, Entscheidung vom 29.10.2004 - 63 C 176/03 - LG Itzehoe, Entscheidung vom 05.08.2005 - 9 (1) S 362/04 -
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