BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL III ZR 223/05 Verk374ndet am: 23. M344rz 2006 F r e i t a g Justizamtsinspektor als Urkundsbeamter der Gesch344ftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja GO304 247 1 Die Geb374hrenordnung f374r 304rzte ist auch auf die Abrechnung medizinisch nicht indizierter kosmetischer Operationen anzuwenden. BGH, Urteil vom 23. M344rz 2006 - III ZR 223/05 - OLG M374nchen LG M374nchen II - 2 - Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die m374ndliche Verhandlung vom 23. M344rz 2006 durch den Vorsitzenden Richter Schlick und die Richter Dr. Wurm, Dr. Kapsa, D366rr und Galke f374r Recht erkannt: Die Revision des Beklagten gegen das Urteil des 17. Zivilsenats des Oberlandesgerichts M374nchen vom 8. August 2005 wird zu-r374ckgewiesen. Der Beklagte hat die Kosten des Revisionsrechtszugs zu tragen. Von Rechts wegen Tatbestand Der beklagte Facharzt f374r Chirurgie/plastische Chirurgie betreibt in G. eine Privatklinik, in der er kosmetische Operationen durch-f374hrt. Im Fr374hjahr 2000 konsultierte ihn die damals 53-j344hrige Kl344gerin wegen einer Brustverkleinerung oder Bruststraffung. Hierf374r nannte ihr der Beklagte in einer nicht unterschriebenen "Kostenaufstellung", die au337erdem die Kosten ei-nes Face-Lift und einer Korrektur der Oberlider betraf, einen unaufgeschl374ssel-ten Gesamtbetrag von 18.500 DM (= 9.458,90 200). Diese Summe wurde von der Kl344gerin bezahlt. Nach Durchf374hrung des nicht medizinisch indizierten Eingriffs 374bersandte der Beklagte der Kl344gerin unter dem 2. Juni 2000 eine Rechnung, in 1 - 3 - der es auszugsweise hei337t: "F374r 344rztliche Bem374hungen erlaube ich mir, den Betrag von 18.500 DM zu berechnen." In der Folgezeit kam es zwischen der Kl344gerin, die 374ber eine Zusage der Kosten374bernahme durch ihre private Krankenversicherung verf374gte, und dem Beklagten zu Streitigkeiten 374ber dessen Verpflichtung zur Abrechnung nach den Vorschriften der Geb374hrenordnung f374r 304rzte (GO304). Nachdem die Kl344gerin in einem bei dem Amtsgericht Garmisch-Partenkirchen gef374hrten Vorprozess eine dahingehende Verurteilung des Beklagten erreicht hatte (8 C 1110/01), erstellte dieser auf der Grundlage der Geb374hrenordnung eine neue Liquidation, die - ohne eine weitere Rechnung der An344sthesistin 374ber 3.350,60 DM - mit einer Endsumme von 15.095,49 DM abschloss. 2 Im vorliegenden Rechtsstreit hat die Kl344gerin den Beklagten auf R374ck-zahlung von 5.716,45 200 nebst Zinsen in Anspruch genommen. Der Beklagte hat w344hrend des erstinstanzlichen Verfahrens 4.000 200 an die Kl344gerin erstattet; in-soweit haben die Parteien den Rechtstreit 374bereinstimmend f374r erledigt erkl344rt. Zwischen ihnen besteht weiter Einigkeit dar374ber, dass - sollte die Geb374hren-ordnung f374r 304rzte anwendbar sein - noch ein Betrag von 1.716,45 200 zuviel ge-zahlt worden ist. 3 Das Landgericht hat den Beklagten zur R374ckzahlung auch dieser Sum-me nebst Zinsen verurteilt, das Oberlandesgericht hat dessen Berufung zur374ck-gewiesen. Mit seiner - vom Berufungsgericht zugelassenen - Revision verfolgt der Beklagte seinen Klageabweisungsantrag weiter. 4 - 4 - Entscheidungsgr374nde Die Revision hat keinen Erfolg. 5 I. Das Berufungsgericht h344lt die Geb374hrenordnung f374r 304rzte auch in F344llen medizinisch nicht notwendiger kosmetischer Operationen f374r anwendbar. Dabei handele es sich ebenfalls um berufliche Leistungen der 304rzte im Sinne des 247 1 Abs. 1 GO304. Dasselbe ergebe sich im R374ckschluss aus der Regelung des 247 1 Abs. 2 Satz 2 GO304 374ber die eingeschr344nkte M366glichkeit zur Berechnung von Leistungen, die 374ber das Ma337 einer medizinisch notwendigen 344rztlichen Ver-sorgung hinaus gingen; hierzu geh366re auch eine kosmetische Operation. Diese Beschr344nkungen der freien Honorarvereinbarung seien unter dem Gesichts-punkt des Art. 12 GG durch vern374nftige Gr374nde des Gemeinwohls gerechtfer-tigt. Abweichende Vereinbarungen seien gem344337 247 2 GO304 m366glich. Die hier vor-liegende Preisabsprache habe aber nicht den Vorgaben dieser Bestimmung entsprochen. 6 II. Diese Ausf374hrungen halten den Angriffen der Revision stand. Der Be-klagte ist damit um den von der Kl344gerin gezahlten und nach den Regelungen der Geb374hrenordnung f374r 304rzte nicht gerechtfertigten Honoraranteil ungerecht-fertigt bereichert (247 812 Abs. 1 Satz 1 BGB). 7 - 5 - 1. Die Geb374hrenordnung f374r 304rzte ist eine auf der Grundlage von 247 11 der Bundes344rzteordnung (B304O) von der Bundesregierung erlassene Rechtsverord-nung. 247 1 und 247 2 GO304 in der Fassung der Bekanntmachung vom 9. Februar 1996 (BGBl. I S. 210) lauten: 8 "247 1 Anwendungsbereich (1) Die Verg374tungen f374r die beruflichen Leistungen der 304rzte bestimmen sich nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. (2) Verg374tungen darf der Arzt nur f374r Leistungen berechnen, die nach den Regeln der 344rztlichen Kunst f374r eine medizinisch notwendige 344rztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die 374ber das Ma337 einer medizinisch notwendigen 344rztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind. 247 2 Abweichende Vereinbarung (1) Durch Vereinbarung kann eine von dieser Verordnung abwei-chende Geb374hrenh366he festgelegt werden. 205 Die Vereinba-rung einer abweichenden Punktzahl (247 5 Abs. 1 Satz 2) oder eines abweichenden Punktwerts (247 5 Abs. 1 Satz 3) ist nicht zul344ssig. 205 (2) Eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 ist nach pers366nlicher Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichti-gem vor Erbringung der Leistung des Arztes in einem Schrift-st374ck zu treffen. Dieses muss neben der Nummer und der Be-zeichnung der Leistung, dem Steigerungssatz und dem ver-einbarten Betrag auch die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Verg374tung durch Erstattungsstellen m366glicher-weise nicht in vollem Umfang gew344hrleistet ist. Weitere Erkl344-rungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. 205" - 6 - In 247 11 B304O hei337t es: 9 "Die Bundesregierung wird erm344chtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates die Entgelte f374r 344rztliche T344tig-keit in einer Geb374hrenordnung zu regeln. In dieser Geb374hrenord-nung sind Mindest- und H366chsts344tze f374r die 344rztlichen Leistungen festzusetzen. Dabei ist den berechtigten Interessen der 304rzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten Rechnung zu tragen." Bei der 344rztlichen Geb374hrenordnung handelt es sich um ein f374r alle 304rzte geltendes zwingenden Preisrecht. Das ist verfassungsrechtlich unbedenklich, verletzt insbesondere weder die Kompetenzordnung des Grundgesetzes noch die Berufsfreiheit der 304rzte (Art. 12 Abs. 1 GG; BVerfGE 68, 319, 327 ff. = NJW 1985, 2185 ff.; BVerfG NJW 1992, 737; 2005, 1036, 1037). 10 2. Die in der Geb374hrenordnung f374r 304rzte enthaltenen Vorschriften beziehen sich, wie das Berufungsgericht mit Recht entschieden hat (ebenso OLG Stutt-gart NJW-RR 2002, 1604, 1605), nach Wortlaut und Systematik der Regelun-gen auch auf kosmetische Operationen unabh344ngig davon, ob diese medizi-nisch indiziert oder nicht zur Heilung einer Gesundheitsst366rung erforderlich wa-ren. 11 a) Nach ihrem 247 1 Abs. 1 ist die Verordnung anwendbar auf alle "berufli-chen Leistungen der 304rzte". Dieser weite Begriff geht, ebenso wie das in der Erm344chtigungsnorm des 247 11 B304O verwendete gleichbedeutende Merkmal der "344rztlichen T344tigkeit", inhaltlich 374ber den den 304rzten in erster Linie zugewiese-nen Dienst an der Gesundheit (247 1 Abs. 1 B304O) und die "Aus374bung der Heil-kunde" (247 2 Abs. 5 B304O) hinaus. Es kommt deswegen nicht darauf an, ob sich die 344rztliche Heilbehandlung entsprechend der Legaldifinition des 247 1 Abs. 2 des Heilpraktikergesetzes begrifflich auf die Feststellung, Heilung oder Linde- 12 - 7 - rung von Krankheiten, Leiden oder K366rpersch344den bei Menschen beschr344nkt (so die 344ltere Literatur; Nachweise in Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arzt-rechts, 3. Aufl., 247 44 Rn. 1, 247 52 Rn. 2) oder ob sie zumindest sinngem344337 auch Ma337nahmen am gesunden Menschen umfasst, wenn diese ihrer Methode nach der 344rztlichen Krankenbehandlung gleichkommen und 344rztliche Fachkenntnisse voraussetzen sowie gesundheitliche Sch344digungen verursachen k366nnen (vgl. BVerwG NJW 1959, 833, 834; Haage in Rieger, Lexikon des Arztrechts, 2. Aufl. Stand August 2003, "Bundes344rzteordnung" Nr. 1172 S. 10 f.); letzteres w374rde auch auf die hier in Rede stehenden Sch366nheitskorrekturen zutreffen. Dass "be-rufliche Leistungen der 304rzte" jedenfalls in einem umfassenderen Sinne zu ver-stehen sind, ergibt sich schon daraus, dass die Geb374hrenordnung f374r 304rzte in den Nummern 80 und 85 des ihr als Anlage beigef374gten Geb374hrenverzeichnis-ses auch die Verg374tung f374r schriftliche gutachtliche 304u337erungen des Arztes re-gelt, die nur bei einer weiten Auslegung noch zur Aus374bung der Heilkunde zu rechnen sind (daf374r BVerwG NVwZ-RR 2001, 386, 387; anders Uleer/Miebach/ Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 2. Aufl. 2000, 247 1 GO304 Anm. 1.3). Gleiches gilt f374r Leistungen in den F344llen eines aus medizinischen Gr374nden nicht erforderlichen, jedoch straffreien Schwangerschaftsabbruchs (247 5a GO304) oder im Zusammenhang mit k374nstlichen Befruchtungen. b) T344tigkeiten in der plastischen Chirurgie lediglich zu 344sthetischen Zwe-cken lassen sich ebenso zwanglos unter den Begriff der "beruflichen Leistungen der 304rzte" subsumieren. Dass die medizinische Notwendigkeit einer Behand-lung kein zwingendes Erfordernis f374r den Anwendungsbereich der Geb374hren-ordnung f374r 304rzte ist, ergibt sich dar374ber hinaus aus den Bestimmungen der 247 1 Abs. 2 Satz 2 und 247 12 Abs. 3 Satz 5 GO304, in denen die M366glichkeit zur Be-rechnung von Leistungen, die 374ber das Ma337 einer medizinisch notwendigen Versorgung hinausgehen, vorausgesetzt und lediglich an ein Verlangen des 13 - 8 - Zahlungspflichtigen gekn374pft wird. Das bezieht sich nicht allein auf F344lle der Unwirtschaftlichkeit (z.B. bereits vorliegende verwertbare R366ntgen- und Labor-befunde), die in der Begr374ndung zu der vorausgegangenen Regelung des 247 1 Abs. 3 GO304 1982 als Beispiele genannt sind (BR-Drucks. 295/82 S. 12 f.), wie die Revision meint, sondern nach der zutreffenden ganz 374berwiegenden Auf-fassung in der Fachliteratur gerade auch auf 344rztlich nicht indizierte kosme-tische Eingriffe (Br374ck/Hess/Klakow-Frank/Warlo, GO304, 3. Aufl. Stand 1. Juli 2005, 247 1 Rn. 8; Hoffmann, GO304, 3. Aufl. Stand Oktober 2003, 247 1 C I S. 18/9 f.; Uleer/Miebach/Patt, aaO, 247 1 GO304 Anm. 2.3; wohl auch Lang/Sch344-fer/Stiel/Vogt, GO304, 247 1 Rn. 15). Hiervon abgesehen w374rde eine Unterschei-dung zwischen medizinisch notwendigen und nur kosmetisch veranlassten Operationen vermeidbare Unsicherheiten in das Behandlungsverh344ltnis hinein-tragen, da die 334berg344nge unter Ber374cksichtigung auch der psychischen Befind-lichkeit der Patienten flie337end sind (vgl. etwa Krieger/K374ntzel in Rieger, Lexikon des Arztrechts, Stand September 2001, "Kosmetische Behandlung" Nr. 2990, Rn. 2 f.; Laufs/Uhlenbruck, aaO, 247 39 Rn. 29 f.; Quaas/Zuck, Medizinrecht, 2005, 247 13 Rn. 32) und eine Abgrenzung nicht stets mit vertretbarem Aufwand m366glich sein wird. Dass gleichwohl steuerlich allein Leistungen zur Behandlung von Krankheiten oder anderen Gesundheitsst366rungen von der Umsatzsteuer nach 247 4 Nr. 14 UStG befreit sind, beruht auf europ344ischem Recht (EuGH Slg. 2000, I - 6795; BFHE 206, 471, 472 ff.) und ist f374r die zivilrechtliche Leistungs-abrechnung nicht ma337gebend. Eine 344hnliche Diskrepanz zwischen Privatrecht und Steuerrecht tritt im 334brigen bei gutachtlichen 304u337erungen auf, die unstreitig auf der Grundlage der Geb374hrenordnung f374r 304rzte zu verg374ten sind, jedoch als nicht unmittelbar der Krankenbehandlung dienende Leistung der Umsatzsteuer unterliegen (BFHE 206, 471, 473 f.). Schlie337lich f344llt auch der Umstand, dass nach der Darstellung des Beklagten f374r kosmetische Eingriffe im Geb374hrenver-zeichnis Leistungstatbest344nde weitgehend fehlen (siehe aber Nummer 2414: - 9 - Reduktionsplastik der Mamma), nicht entscheidend ins Gewicht. Insofern kann bei L374cken eine Analogbewertung gem344337 247 6 Abs. 2 GO304 erfolgen, wie sie der Beklagte im Streitfall nachtr344glich auch vorgenommen hat. 3. Gegen h366herrangiges Recht verst366337t eine solche Auslegung der Geb374h-renordnung f374r 304rzte nicht. Die Erm344chtigungsgrundlage des 247 11 B304O ist nach den obigen Erw344gungen in derselben Richtung auszulegen. Auch die Be-rufsaus374bungsfreiheit des Arztes wird hierdurch nicht verletzt. Das Grundrecht aus Art. 12 Abs. 1 GG umfasst zwar gleichfalls die Freiheit, das Entgelt f374r be-rufliche Leistungen selbst festzusetzen oder es mit denen, die hieran interes-siert sind, auszuhandeln. Die durch die Anwendung der Geb374hrenordnung f374r 304rzte bewirkte Einschr344nkung der freien Honorarvereinbarung ist daher nur dann mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar, wenn sie durch ausreichende Gr374nde des Gemeinwohls gerechtfertigt wird und dem Grundsatz der Verh344ltnism344337ig-keit gen374gt ist (BVerfG NJW 2005, 1036 f.). 14 Diese Voraussetzungen sind indes auch bei kosmetischen Operationen gegeben. Die Abrechnung nach der Geb374hrenordnung f374r 304rzte erh366ht im Inte-resse der zahlungspflichtigen Patienten die Transparenz privat344rztlicher Liqui-dationen und zielt auf eine angemessene, leistungsgerechte Verg374tung (BR-Drucks. 295/82 S. 9, 11). Sie leistet auf diese Weise einen Beitrag zum Verbraucherschutz und dient damit einem vern374nftigen Gemeinwohlgrund in geeigneter Weise (BVerfG NJW 1992, 737). Erstattungsanspr374che des Patien-ten gegen seine private Krankenversicherung oder - bei Beamten und anderen 366ffentlich Bediensteten - im Wege der Beihilfe gegen seinen Dienstherrn, auf die das Bundesverfassungsgericht (aaO) zus344tzlich verweist, spielen bei kos-metischen Eingriffen zwar regelm344337ig keine Rolle, weil derartige Leistungen durchweg auf das medizinisch notwendige Ma337 einer Behandlung begrenzt 15 - 10 - sind. Selbst in diesem Punkt kann es im Einzelfall jedoch anders liegen, wie der hier zu entscheidende Rechtsstreit belegt. Eine Anwendung der Geb374hrenord-nung f374r 304rzte belastet den Arzt auch nicht unverh344ltnism344337ig. Ihm steht es frei, im Rahmen des 247 2 GO304 eine abweichende Vereinbarung mit den an seinen Leistungen Interessierten 374ber die Geb374hrenh366he zu treffen. Das erlaubt zwar keinen Pauschalpreis, l344sst aber Raum insbesondere f374r eine von 247 5 GO304 ab-weichende Vervielfachung des Geb374hrensatzes. 4. Nach diesen Grunds344tzen war der Beklagte in seiner Abrechnung der an der Kl344gerin durchgef374hrten Brustverkleinerung oder Bruststraffung ebenso an die zwingende Geb374hrenregelung der Geb374hrenordnung f374r 304rzte gebunden. Die Revision zweifelt nicht an, dass die von den Parteien getroffene Vereinba-rung 374ber die Zahlung eines pauschalen Honorars von 18.500 DM den Anforde-rungen des 247 2 GO304 nicht gen374gt. Die H366he des hieraus folgenden Bereiche-rungsanspruchs ist zwischen den Parteien nicht streitig. Eine R374ckforderung des 374berzahlten Honoraranteils ist endlich entgegen der Revision auch nicht 16 - 11 - etwa deswegen treuwidrig, weil die Kl344gerin sich nach der Operation zufrieden 374ber deren Ergebnisse ge344u337ert haben mag. Schlick Wurm Kapsa D366rr Galke Vorinstanzen: LG M374nchen II, Entscheidung vom 18.01.2005 - 1M O 3656/03 - OLG M374nchen, Entscheidung vom 08.08.2005 - 17 U 2179/05 -
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