BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL III ZR 323/09 Verk374ndet am: 4. November 2010 F r e i t a g Justizamtsinspektor als Urkundsbeamter der Gesch344ftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: ja BGHR: ja GO304 247 6a Abs. 2, 247 10; KHEntgG 247 17 Abs. 3 Satz 7 Zum Anspruch des externen Arztes gegen einen Wahlleistungspatienten auf Ersatz von Auslagen f374r aufgewendete Sachkosten. BGH, Urteil vom 4. November 2010 - III ZR 323/09 - LG Wuppertal AG Solingen - 2 - Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die m374ndliche Verhandlung vom 21. Oktober 2010 durch den Vizepr344sidenten Schlick und die Richter D366rr, W366stmann, Seiters und Tombrink f374r Recht erkannt: Auf die Revision der Kl344gerin wird das Urteil der 9. Zivilkammer des Landgerichts Wuppertal vom 26. November 2009 aufgehoben. Die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Amtsgerichts Solingen vom 12. November 2008 wird zur374ckgewiesen. Der Beklagte hat die Kosten der Rechtsmittelz374ge einschlie337lich der Kosten des Streithelfers zu tragen. Von Rechts wegen Tatbestand Der Beklagte befand sich vom 7. August bis 26. August 2006 wegen ver-schiedener Eingriffe bei Diabetes mellitus in dem vom Streithelfer der Kl344gerin gef374hrten Krankenhaus, dessen voll- und teilstation344re Leistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und dem Krankenhausfinanzierungsge-setz (KHG) verg374tet werden. Mit dem Krankenhaus hatte der Beklagte die pri-vate, pers366nliche Beratung und Behandlung durch die liquidationsberechtigten Wahl344rztinnen oder Wahl344rzte vereinbart. Auf deren Veranlassung wurde beim 1 - 3 - Beklagten am 8. August 2006 in einer Gemeinschaftspraxis f374r R366ntgenologie und Nuklearmedizin eine Angiographie mit anschlie337ender Dilatation der Arte-rien vorgenommen. Die Kl344gerin, eine privat344rztliche Verrechnungsstelle, an die die Anspr374-che der Gemeinschaftspraxis abgetreten wurden, stellte deren Leistungen am 11. September 2006 mit 4.577 200 in Rechnung. Dabei ist die Abrechenbarkeit der in Rechnung gestellten Sachkosten der Gemeinschaftspraxis in H366he von 3.386,78 200 nach Ma337gabe des 247 10 GO304 in Streit. Das nach 247 6a Abs. 1 GO304 geminderte Honorar f374r die 344rztliche T344tigkeit der Gemeinschaftspraxis ist be-glichen worden. 2 Das Amtsgericht hat der auf Zahlung der Sachkosten nebst Zinsen ge-richteten Klage entsprochen. Das Landgericht hat die Klage auf die Berufung des Beklagten abgewiesen. Mit ihrer vom Landgericht zugelassenen Revision begehrt die Kl344gerin die Wiederherstellung der erstinstanzlichen Entscheidung. 3 Entscheidungsgr374nde Die Revision der Kl344gerin ist begr374ndet. 4 1. F374r die n344here rechtliche Einordnung ist davon auszugehen, dass die 304rzte der Gemeinschaftspraxis aufgrund der Vereinbarung wahl344rztlicher Leis-tungen nach Ma337gabe des 247 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG auf Veranlassung der 304rzte des Krankenhauses, das den Beklagten zur station344ren Behandlung auf-genommen hatte, t344tig geworden sind. Sie haben damit ihre Leistungen zwar mit den pers366nlichen und sachlichen Mitteln ihrer Praxis erbracht; ihre Leistun- 5 - 4 - gen sind jedoch, wie der Senat mit Urteilen vom 13. Juni 2002 (III ZR 186/01, BGHZ 151, 102, 106) und 10. Mai 2007 (III ZR 291/06, BGHZ 172, 190 Rn. 19) entschieden hat, im Sinne des Verg374tungsrechts der station344ren Krankenhaus-behandlung zuzuordnen. W344re der Beklagte ein sozialversicherter Patient oder ein Privatpatient gewesen, der lediglich die Regelleistungen des Krankenhau-ses in Anspruch genommen h344tte, h344tte es sich bei den Leistungen der 304rzte der Gemeinschaftspraxis um allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne des 247 2 Abs. 2 KHEntgG gehandelt. Denn zu den allgemeinen Krankenhausleistun-gen, die unter Ber374cksichtigung der Leistungsf344higkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit f374r die medizinisch zweckm344337ige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind, geh366ren nach 247 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistun-gen Dritter, die mit den Entgelten nach 247 7 Abs. 1 KHEntgG durch die Kranken-kasse oder den selbst zahlenden Patienten verg374tet werden (vgl. Senatsurteil vom 12. November 2009 - III ZR 110/09, BGHZ 183, 143 Rn. 4). Die extern erbrachten Leistungen bleiben auch dann Krankenhausleis-tungen im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes, wenn der Patient - wie hier - wahl344rztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart. Eine 304nderung er-gibt sich insoweit nur daraus, dass der Patient als zus344tzliche Leistung mit dem Krankenhaus vereinbart, durch eine Person seines Vertrauens 344rztlich behan-delt zu werden. Die Vereinbarung erstreckt sich, dem Muster des 247 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG folgend, auch auf die - hier nicht vom Krankenhaus, son-dern - von den liquidationsberechtigten 304rzten veranlassten Leistungen von 304rzten und 344rztlich geleiteten Einrichtungen au337erhalb des Krankenhauses. W344hrend f374r die Berechnung der wahl344rztlichen Leistungen nach 247 17 Abs. 3 Satz 7 KHEntgG die Geb374hrenordnung f374r 304rzte entsprechende Anwendung findet, bleiben die f374r die Berechnung der privat344rztlichen station344ren Behand- 6 - 5 - lung und der station344ren Behandlung sozialversicherter Patienten ma337geben-den Entgelte (Fallpauschalen, Sonderentgelte oder Pfleges344tze) dieselben (vgl. Senatsurteil vom 13. Juni 2002 - III ZR 186/01, aaO S. 107 zu 247 22 Abs. 3 BPflV; Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl., 247 6a GO304 Rn. 4; Br374ck, Kommentar zur Geb374hrenordnung f374r 304rzte, 3. Aufl., 247 6a Rn. 3 unter 3.1 ). 2. F374r die Anwendung des 247 6a Abs. 1 GO304 hat der Senat aus diesen Zu-sammenh344ngen mit dem Pflegesatzrecht den Schluss gezogen, dass auch ein niedergelassener externer Arzt, der seine Leistungen auf Veranlassung eines Krankenhausarztes in seiner eigenen Praxis und ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen, Mitteln und Diensten des Krankenhauses f374r den Patienten, der wahl344rztliche Leistungen vereinbart hat, erbringt, der Geb374hrenminderungs-pflicht unterliegt (Urteil vom 13. Juni 2002 - III ZR 186/01, BGHZ 151, 102), wie es auch hier geschehen ist. 247 6a GO304 dient, wie der Senat hervorgehoben hat (Urteile vom 17. September 1998 - III ZR 222/97, NJW 1999, 868, 869; vom 13. Juni 2002 - III ZR 186/01, aaO S. 105, 111), dem Ausgleich der finanziellen Benachteiligung von Patienten mit station344rer privat344rztlicher Behandlung. Eine solche Benachteilung w344re insbesondere anzunehmen, wenn der Patient - ohne eine Honorarminderung - mit der Verg374tung der privat344rztlichen Leistungen die mit den Geb374hren abgegoltenen Sach- und Personalkosten der 344rztlichen Pra-xis (247 4 Abs. 3 GO304) und mit der Fallpauschale beziehungsweise dem Pflege-satz f374r das Krankenhaus Kosten 344hnlicher Art "doppelt" bezahlen m374sste; dies w344re bei einem Krankenhausarzt, der keine eigene Praxis unterh344lt, besonders gravierend. Aber auch bei einem externen Arzt, der Sach- und Personalkosten f374r seine Praxis aufzuwenden hat, w344re der Patient ohne eine Honorarminde-rung einer Mehrbelastung ausgesetzt. Eine solche Mehrbelastung hat der Senat in dem Umstand gesehen, dass der Wahlleistungspatient mit dem Pflegesatz 7 - 6 - allgemein Leistungen des Krankenhauses mit finanziert, die von diesem nicht selbst, sondern durch den Einsatz eines externen Arztes erbracht werden und bei einem Sozialversicherten oder Regelleistungspatienten mit dem Entgelt ab-gegolten sind (vgl. Urteil vom 13. Juni 2002 - III ZR 186/01, aaO S. 113 f). 3. Das Berufungsgericht (MedR 2010, 577) ist unter Bezugnahme auf diese Rechtsprechung der Auffassung, diese 334berlegungen seien auch f374r die Frage ma337geblich, ob die hinzugezogenen 304rzte der Gemeinschaftspraxis nach 247 6a Abs. 2 i.V.m. 247 10 GO304 berechtigt seien, Ersatz f374r die von ihnen aufgewende-ten Sachkosten zu verlangen. Insoweit legt das Berufungsgericht seiner Ent-scheidung zugrunde, dass die Kl344gerin dem Vorbringen des Beklagten, einem gesetzlich Versicherten w344ren die in Rede stehenden Sachkosten nicht geson-dert, also neben dem durch die Fallpauschale gebildeten Entgelt, berechnet worden, nicht entgegengetreten sei, sondern sogar ausdr374cklich zugestanden habe, die Abrechnung des Krankenhauses h344tte keine andere Fallpauschale enthalten, wenn sie um die an die Gemeinschaftspraxis in Auftrag gegebenen Leistungen erg344nzt worden w344re. Unter diesen Umst344nden m374sse von einer Mehrbelastung des Beklagten ausgegangen werden, die es im Hinblick auf den Grundsatz der Gleichbehandlung von Selbstzahlern und Sozialversicherten bei station344rer Krankenhausbehandlung gebiete, den Anspruch auf Auslagenersatz nach 247 10 GO304 zu versagen, wenn eine Krankenkasse oder ein Regelleis-tungspatient entsprechende Leistungen mit dem Entgelt f374r das Krankenhaus (Fallpauschale) abgelte. 8 - 7 - Diese Beurteilung h344lt der rechtlichen 334berpr374fung nicht stand. 9 a) 247 6a GO304 ist durch die Zweite Verordnung zur 304nderung der Geb374h-renordnung f374r 304rzte und Vierte Verordnung zur 304nderung der Bundespflege-satzverordnung vom 20. Dezember 1984 (BGBl. I S. 1680) eingef374gt worden. Hintergrund f374r diese neue Regelung war der Umstand, dass Personal- und Sachkosten 344rztlicher Leistungen sowohl durch die Krankenhauspfleges344tze nach der Bundespflegesatzverordnung als auch durch die Geb374hren nach der Geb374hrenordnung f374r 304rzte abgegolten wurden. Um bei station344ren privat344rztli-chen Leistungen doppelte Kostenberechnungen zu vermeiden, sah die genann-te 304nderungsverordnung vor, die 344rztlichen Wahlleistungen nach ihrem Umfang n344her zu bestimmen und von den allgemeinen, mit dem Pflegesatz abgegolte-nen Krankenhausleistungen besser abzugrenzen, die 344rztlichen Geb374hren bei station344rer und teilstation344rer privat344rztlicher Behandlung um 15 % zu mindern und bei 344rztlichen Wahlleistungen - zur Entlastung des Zahlungspflichtigen von 344rztlichen Personalkosten des Krankenhauses - nach 247 3 Abs. 2 Satz 2 BPflV in der Fassung der genannten 304nderungsverordnung (vgl. auch 247 8 BPflV 1986 vom 21. August 1985 - BGBl. I S. 1666) einen Pflegesatzabschlag von 5 % vor-zunehmen (vgl. BR-Drucks. 574/84 S. 7 f, 12 f). Nach diesem Rechtszustand gab es die oben zu 2 angef374hrte Mehrbelastung insofern nicht, als der Patient mit wahl344rztlichen Leistungen gegen374ber dem Regelleistungspatienten einen geringeren Pflegesatz zu entrichten hatte. Allerdings wurde der Pflegesatz nach der Begr374ndung des Verordnungsgebers nicht von Sachkosten entlastet, die im Pflegesatz enthalten waren. Die M366glichkeit des privat liquidierenden Arztes, nach 247 6a Abs. 2 in Verbindung mit 247 10 GO304 neben seinen Geb374hren Ersatz seiner Auslagen zu verlangen, war dem Verordnungsgeber so selbstverst344nd-lich, dass er auf eine n344here Begr374ndung f374r diese Regelung verzichtete. 10 - 8 - b) Durch Art. 12 Abs. 3 Nr. 4 des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266) wurde der Pflegesatzabschlag bei wahl-344rztlichen Leistungen zugunsten einer Erh366hung des Minderungsbetrags beim Honorar der liquidationsberechtigten Krankenhaus344rzte auf 25 % nach 247 6a Abs. 1 Satz 1 GO304 in der Fassung von Art. 20 Nr. 1 des Gesundheitsstruktur-gesetzes beseitigt. In der Begr374ndung hei337t es hierzu, infolge der Erh366hung der Geb374hrenminderung nach 247 6a GO304 entfalle die Notwendigkeit, f374r Patienten mit wahl344rztlichen Leistungen den Rechnungsbetrag f374r allgemeine Kranken-hausleistungen durch einen Wahlarztabschlag zu erm344337igen (vgl. BT-Drucks. 12/3608 S. 142). Seitdem dient allein die Bestimmung des 247 6a Abs. 1 GO304 der Vermeidung doppelter Kostenberechnungen bei station344ren privat344rztlichen Leistungen. 11 c) Eine Beschr344nkung des Rechts des niedergelassenen Arztes, seine Auslagen nach Ma337gabe des 247 10 GO304 ersetzt zu erhalten, ist im Zusammen-hang mit vielfachen 304nderungen des Geb374hren- und Pflegesatzrechts seit 1984 vom Verordnungsgeber nicht in Erw344gung gezogen worden. 12 aa) Zwar ist eine Anwendung des 247 10 GO304 abzulehnen, soweit einem liquidationsberechtigten Krankenhausarzt Materialien vom Krankenhaus zur Verf374gung gestellt werden. Denn Kosten dieser Art sind nach 247 2 Nr. 5 KHG, 247 7 Abs. 1 BPflV, 247 7 Abs. 1 KHEntgG pflegesatzf344hig, weil sie f374r die medizi-nisch zweckm344337ige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind (vgl. Quaas/Zuck, MedR, 2. Aufl., 247 25 Rn. 238; Br374ck, aaO 247 6a Rn. 3 zu 3.2 ; Lang/Sch344fer/Stiel/Vogt, Der GO304-Kommentar, 2. Aufl., 247 6a Rn. 13). Das Krankenhaus w344re daher nicht berechtigt, solche 13 - 9 - - pflegesatzf344higen - Sachkosten dem Patienten in Rechnung zu stellen. Das k366nnte auch nicht 374ber den Umweg geschehen, dass das Krankenhaus von seinen zur Liquidation berechtigten 304rzten die Erstattung derartiger Kosten ver-langt und diese wiederum diese Kosten dem Wahlleistungspatienten nach 247 10 GO304 als wahl344rztliche Leistungen in Rechnung stellen (vgl. Lang/Sch344fer/ Stiel/Vogt, aaO; 344hnlich Br374ck, aaO 247 6a Rn. 6 ). bb) F374r den externen Arzt, der im Einzelfall zu Leistungen herangezogen wird, die das Krankenhaus mangels Einrichtung einer entsprechenden medizi-nischen Abteilung zur Behandlung des Patienten nicht erbringen kann, gelten diese 334berlegungen nicht. Wird er bei Regelleistungspatienten gem344337 247 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG auf Veranlassung des Krankenhauses t344tig, sind seine Leistungen den allgemeinen Krankenhausleistungen zuzuordnen, die mit dem Krankenhausentgelt abgegolten sind. Ihm ist aufgrund dieser Gesetzesla-ge daher bewusst, dass er seine Verg374tung und seinen Auslagenersatz vom Krankenhaus zu beanspruchen hat; auf dieses Verh344ltnis sind die Bestimmun-gen der Geb374hrenordnung f374r 304rzte nicht anwendbar (vgl. Senatsurteil vom 12. November 2009 - III ZR 110/09, BGHZ 183, 143). 14 Anders verh344lt es sich bei einer Vereinbarung wahl344rztlicher Leistungen: Der externe Arzt wird nicht vom Krankenhaus, sondern von einem liquidations-berechtigten Arzt des Krankenhauses zugezogen, und er wird nach 247 17 Abs. 3 Satz 7 KHEntgG wegen seiner Verg374tung auf die Geb374hrenordnung f374r 304rzte verwiesen. Dar374ber hinaus sind die von ihm erbrachten Wahlleistungen keine allgemeinen Krankenhausleistungen und daher nicht Gegenstand der Entgelte 15 - 10 - des 247 7 KHEntgG. Wollte man unter diesen Umst344nden wegen der zweifellos vorhandenen, aber in keinem Verh344ltnis zu den hier anfallenden Sachkosten stehenden Mehrbelastung des Beklagten, der mit seinem ungeminderten Kran-kenhausentgelt entsprechende Kosten f374r Regelleistungspatienten mitfinanziert, in die Regelung des 247 6a Abs. 2 GO304 eingreifen und einen Auslagenersatz nach 247 10 GO304 vollst344ndig versagen, w374rde man dieser Bestimmung weitge-hend ihren vom Verordnungsgeber umschriebenen Anwendungsbereich neh-men (vgl. zur Anwendbarkeit im Fall einer Hinzuziehung des externen Arztes durch einen Belegarzt Senatsurteil vom 17. September 1998 - III ZR 222/97, NJW 1999, 868; allgemein zur Anwendung in F344llen 374berschrittener Leistungs-f344higkeit G366bel in Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Aufl., Anhang nach 247 1 MB-KK Rn. 181; Patt, NJW 2002, 2929; Uleer/Miebach/Patt, 247 6a GO304 Rn. 28 unter Hinweis auf BGH, Urteil vom 14. Januar 1998 - IV ZR 61/97, NJW 1998, 1790, 1791). Dar374ber hinaus m374sste man den betroffenen Arzt auf einen Anspruch gegen das Krankenhaus verweisen, f374r den es keine Grundla-ge g344be, die sich widerspruchslos in die Entgeltsysteme der Geb374hrenordnun-gen und der Krankenhausentgelte einf374gen lie337e. Zu einer solchen Rechtsfort-bildung h344lt sich der Senat angesichts der dem Verordnungsgeber seit langem bekannten Probleme, der unver344nderten Fassung des 247 6a Abs. 2 GO304 und der - regelm344337ig - als nur marginal anzusehenden Mehrbelastung des Wahlleis-tungspatienten durch gegen374ber Regelleistungspatienten unge- - 11 - minderte Krankenhausentgelte (vgl. hierzu Quaas/Dietz in Dietz/Bofinger, 247 17 KHEntgG Anm. 5 ) f374r nicht hinreichend legitimiert. Schlick D366rr W366stmann Seiters Tombrink Vorinstanzen: AG Solingen, Entscheidung vom 12.11.2008 - 12 C 265/08 - LG Wuppertal, Entscheidung vom 26.11.2009 - 9 S 320/08 -
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