ECLI:DE:BGH:2019:100119UIIIZR325.17.0 BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL III ZR 325 /1 7 Verkündet am: 10. Januar 201 9 P e l l o w s k i Justizhauptsekretärin als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja BGB § 134; KHEntgG § 17 Abs. 3 Satz 1 a) § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG legt den Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte abschließend fest und schließt wahlärztliche Leistungen durch Honorarärzte aus. b) Als zwingende preisrecht liche Schutzvorschrift zugunsten des Patienten steht § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG nicht nur einer Honorarvereinbarung entgegen, die der Honorararzt unmittelbar mit dem Patienten abschließt, sondern verbietet auch, den Honorararzt in der Wahlleistungsvereinb a- sind gemäß § 134 BGB nichtig (Bestätigung und Fortführung des S e- natsurteils vom 16. Oktober 2014 - III ZR 85/14, BGHZ 202, 365). BGH, Urteil vom 10. Januar 2019 - III ZR 325/17 - LG Nürn berg - Fürth AG Nürnberg - 2 - Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 1 0 . Januar 201 9 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Herrmann un d die Richter Seiters , Tombrink, Dr. Remmert und Reiter für Recht erkannt: Die Revis ion des Beklagten gegen das Urteil des Landgerichts Nürnberg - Fürth - 11. Zivilkammer - vom 19. Oktober 201 7 wird z u- rückgewiesen. Der Beklagte hat die Kosten des Revisionsrechtszugs zu tragen. Von Rechts wegen Tatbestand Die Klägerin, ein privates Krankenversicherungsunternehmen, nimmt den beklagten Arzt aus abgetretenem Recht auf Honorarrückzahlung in Anspruch. Der Beklagte betreibt als niedergelassener Arzt ein e Praxis für Neuroch i- rurgie. Zugleich war er im Jahr 201 3 als Honorararzt im St. Th . - Kranken - h aus in N . tätig, ohne dass eine Anstellung oder Verbeamtung als Kra n- kenhausarzt erfolgte. Dort operierte er die bei der Klägerin privat krankenvers i- cherten Patienten H . P . (stationärer Aufenthalt vom 13. bis 17. Mai 2013 ) und A . B . (stationärer Aufenthalt vom 13. bis 20. Dezember 2013) jeweils an der Wirbelsäule. 1 2 - 3 - Unter dem 13. Mai 201 3 schlossen der Patient P . und die St. T h . - - Krankenhaus N. , Gemeinnützige GmbH als Krankenhaust rägerin eine schriftliche V ereinbarung über die Erbringung ärztlicher Wahlleistungen . Für den Fachbereich Neurochirurgie wurde der Beklagte handschrif tlich als Wah l- arzt eingetragen . Die Patientin B . unterschrieb am 15. Dezember 2013 eine entsprechende Wahlleistungsvereinbarung. Allerdings erfolg te hinsichtlich des Fachbereichs Neurochirurgie keine Eintragung eines Wahlarztes. In beiden Fä l- len kreuzten die Patienten hinsichtlich des Gegenstands der gesondert ber e- chenbaren Wahlleistungen folgenden Formul artext an: " die ärztlichen Leistungen aller an der Behandlung beteiligten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Lei s- tungen berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten oder ärztl ich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses (hierzu gehören auch die unter Punkt 3 der Hinweise " Das vom St. - Th . - K rankenhaus verwend ete Textformular enthält auf der Vorder seite ferner folgende " Hinweis e " : " die Wahl nicht auf einzelne Ärzte des Krankenhauses beschränkt werden (§ 22 Abs. 3 BPflV, § 17 KHEntgG). Eine Vereinbarung über wahlärztl i- che Leistungen erstreckt sich auf alle an d er Behandlung des Patienten beteiligten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten B e- rechnung ihrer Leist ungen im Rahmen der stationären sowie einer vor - und nachstationären Behandlung (§ 115a SGB V) berechtigt sind, ei n- schließlich der von diese n Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses (hierzu gehören auch die unter Punkt 3 der Hinweise genannten Einric h- tungen) 3 4 - 4 - Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Kardiologisch e G e- m , das Radiologisch - Nuklearmed i zinische Ze n t- rum und die Strahlenther selbständige Apparategemei n- schaften und Gemeinschaftspraxen in den Räumen bzw. auf dem G e- lände des Krankenhauses nach einer Sonderstellung des Modells Ba y- ern III betreiben. Dennoch handelt es sich um örtlich getrennte, wir t- schaftlich selbständige Einrichtungen mit eigenen Gerätschaften und e i- genem Personal. Die Praxen bzw. Apparategemeinschaften sind kein Bestandteil unseres Krankenhauses. Gleich es gilt für sonstige fremde Einrichtungen außerhalb des St. - Th . - Krankenhauses, wie z.B. auch die Neurochirurgiepraxis Dr. B . [Beklagter] , Laborgemei n- schaften, andere Kliniken, Fachärzte und andere. " D er Beklagte rechnete gegen über dem Patienten P . einen Betrag Der Patientin B . stellte er Patienten beglichen die Rechnungen. Die Klägerin erstattete daraufhin den P a- tienten den jeweiligen Rechnungsbetrag gegen Abtretung etwaiger Rückford e- rungsansprüche gegen den Beklagten. Die Klägerin hat geltend gemacht, der Beklagte habe Wahlleistungen nicht abrechnen dürfen, weil er am St. - Th . - Krankenhaus weder angestellt noch verbeamtet gewesen sei. In beiden Fällen sei der Kreis der nach § 17 Abs. 3 S atz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes ( KHEntgG ) liquidationsberec h- tigten Wahlärzte unzulässig erweitert worden. § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG lege den Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte abschließend fest. Das Amtsgericht hat den Beklagten antrags gemäß zur Zahlung von 2.656,19 Seine Berufung hat keinen Erfolg gehabt . Mit der vom Land gericht zugelassenen Revision erstrebt er die Abweisung der Kl a- ge. 5 6 7 - 5 - Entscheidungsgründe Die Revision des Beklagten hat keinen Erfolg. I. Das Berufungsgericht hat zur Begründung seiner Entscheidung im W e- sentlichen ausgeführt: D as Amtsgericht sei zu Recht davon ausgegangen, dass der Klägerin ein Honorarrückforderungsanspruch aus § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1, § 398 BGB g e- gen den Be klagten zustehe. Beide Wahlleistungsvereinbarungen seien gemäß § 134 BGB nichtig, da sie den Kreis der in Betracht kommenden Wahlärzte u n- zulässig erweiterten. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs lege § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG den Kreis der liqu idationsberechtigten Wahlärzte abschließend fest . Es handele sich um eine dem Schutz des Privatpatienten dienende preisrechtliche Norm. Indem der Kreis der liquidationsberechtigen Ärzte positiv beschrieben werde, werde zugleich negativ geregelt, dass ander en Ärzten, insbesondere selbständigen Honorarärzten , ein Liquidationsrecht nicht zustehe (Hinweis auf Senatsurteil vom 16. Oktober 2014 - III ZR 85/14, BGHZ 202, 365). Dies gelte auch dann, wenn der Honorararzt in der Wahlleistung s- vereinbarung ausdrücklich als Wahlarzt benannt werde. Auch mit Blick auf das Grundrecht aus Art. 12 GG sei keine andere Auslegung geboten. Denn der H o- norararzt erhalte für seine Leistung eine Honorierung vom Krankenhausträger, deren Höhe das Ergebnis freier Vertragsverhandlungen s ei (Hinweis auf BVerfG, MedR 2015, 591 = NZS 2015 , 502 ). 8 9 10 - 6 - II. Das Berufungsurteil hält den Angriffen der Revision stand. Die Versicherungsnehmer der Klägerin schul dete n keine gesonderte Vergütung für die erbrachten ärztlichen Leistungen. Der Bekla gte ist deshalb gemäß § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 in Verbindung mit § 398 BGB zur Rückza h- lung des ohne Rechtsgrund erhaltenen Honorars verpflichtet. 1. Nach den Feststellungen der Vorinstanzen, die von der Revision nicht in Frage gestellt werden, hat de r Beklagte seine ärztlichen Leistungen im St. - Th . - Krankenhaus als so genannter Honorararzt erbracht. Darunter ist ein (Fach - )A rzt zu verstehen, der auf Grund eines Dienstvertrags im stationären und/oder ambulanten Bereich des Krankenhauses ärzt liche Leistungen für den Krankenhausträger erbringt, ohne bei dies em angestellt oder als Beleg - oder Konsiliararzt tätig zu sein. Für diese Leistung erhält er eine Honorierung vom Krankenhausträger, deren Höhe das Ergebnis freier Vertragsverhandlungen ist, unabhängig von den Vorgaben der Gebührenord nung für Ärzte vereinbart wird und mangels Anstellung des Honorararztes keinen tarifvertraglichen Bindungen unterliegt ( Senat, Urteile vom 12. Novembe r 2009 - III ZR 110/09, BGHZ 183, 143 Rn. 8 ff und vom 16. Okt ober 2014 - III ZR 85/14, BGHZ 202, 365 Rn. 14; B VerfG , NZS 2015, 502 Rn. 14; jeweils mwN ). 2 . Durch die Wahlleistungsvereinbarung vom 13. Mai 2013 zwischen dem Patienten P . und der Krankenhausträgerin wurde kein eigenes Liquidation s- re cht des Bekl agten begründet. Seine B en ennung als Wahlarzt ist mit § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG unvereinbar und deshalb gemäß § 134 BGB nichtig. 11 12 13 14 - 7 - a) Gemäß § 1 Abs. 1 KHEntgG werden die voll - und teilstationäre n L ei s- tungen der so genannten DRG - Krankenhäuser (Abrechnun g der allgemeinen Krankenhausleistungen hauptsächlich nach Fallpauschalen, siehe § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG) nach dem Krankenhausentgeltgesetz und dem Kra n- kenhausfinanzierungsgesetz vergütet. Unter den Oberbegriff der Krankenhau s- leistungen fallen allg emeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen (§ 2 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 KHEntgG). Detailregelungen zu den ärztlichen und nichtärztlichen Wahlleistungen enthält § 17 KHEntgG. Danach kann ein Patient unter den Voraussetzungen des § 17 Abs. 1 bis 3 KHEn tgG eine Vereinbarung über die Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen mit dem Krankenhaustr ä- ger treffen . Die " Wahlleistung Arzt " hat z um Gegenstand , dass dem Patienten - gegen Zahlung eines zusätzlichen Honorars - die Behandlung durch bestimmte leitende oder besonders qualifizierte Ärzte ( " Chefarztbehandlung " ) in jedem Fall zuteil wird, und zwar ohne Rücksicht darauf, ob dies im Einzelfall aus medizinischen Gründen notwendig oder zweckmäßig ist (Senat , U rteile vom 19. Februar 1998 III ZR 169/97, BGHZ 138, 91, 96 ; vom 20. Dezember 2007 - III ZR 144/07, BGHZ 175, 76 Rn. 7 ; vom 16. Oktober 20 14 aaO Rn. 16; vom 14. Januar 2016 - III ZR 107/15, NJW 2016, 3027 Rn. 20 und vom 19 . April 2018 - III ZR 255/17, NJW 2018, 2117 Rn. 25 ). Die Begrenzung von ärztlic hen Wahlleistungen auf einen bestimmten Wahlarzt ist r echtlich nicht möglich. Gemäß § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG erstreckt sich eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ä rzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Lei s- tunge n im Rahmen der voll - und teilstationären Behandlung sowie einer vor - und nachstationären Behandlung (§ 115a SGB V) berechtigt sind (sog. interne Wahlarzt - oder Liquidationskett e). Einbezogen werden ferner von diesen Ärzten veranlasste Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen auße r- 15 - 8 - halb des Krankenhauses ( § 17 Abs. 3 Satz 1 letzter Halbsatz KHEntgG; s og. externe Wahlarzt - oder Liquidationskette; vgl. Spick hoff/S tarzer , Medizinrecht, 3 . Aufl., § 17 KHEntgG Rn. 11 ; Bender, GesR 2013, 449, 450; Jenschke, GesR 2015, 136, 137 ). b) Von der in § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG normierten Wahlarztkette werden somit nicht alle an der Behandlung beteiligten Ärzte, sondern nu r b e- stimmte Ärzte erfasst. Der Beklagte fällt als Honorararzt nicht darunter. Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG e r- streckt sich eine Wahlleistungsvereinbarung, deren wirksamer Abschluss Grundlage für die Abrechnung wahlärztli cher Leistungen ist (dazu Senatsurtei l vom 19. Februar 1998 aaO S. 97 f ), auf angestellte und beamtete Kranke n- hausärzte, denen der Krankenhausträger das Liquidationsrecht eingeräumt hat. Zu dieser Gruppe von Ärzten zählt der Beklagte nicht, weil er als Inh aber einer Praxis für Neurochirurgie eine selbständige Tätigkeit ausübt und die Leistung s- erbringung im St. Th . - Krankenhaus weder im Rahmen eines Anstellungs - noch eines Be amtenverhältnisses erfolgte ( vgl. Senat, Urteil vom 16. Oktober 2014 aaO Rn. 19; BVerfG, NZS 2015, 502 Rn. 23 ). Darüber hinaus war der B e- klagte zum Zeitpunkt der hier maßgeblichen stationären Behandlung en auch nicht Teil der externen Wahlarztkette ( § 17 Abs. 3 Satz 1 letzter Halbsatz KHEntgG ) . Mit Durchführung der Operationen im St . Th . - Krankenhaus hat er planmäßig die Hauptbehandlungsleistung als Erfüllungsgehilfe des Kranke n- hausträgers mit den von diesem bereitgestellten Ressourcen erbracht. Zudem hat er seine ärztlichen Leistungen nicht " auf Veranlassung " eines angestell ten oder beamteten Krankenhausarztes mit eigener Liquidationsberechtigung (i n- terner Wahlarzt) ausgeführt (vgl. Senat aaO Rn. 20 ; Bender aaO S. 450 ). 16 17 - 9 - c ) D ie Zulässigkeit der Erbringung von Wahlleistungen durch Honorarär z- te ergibt sich auch nicht aus de r Regelung des § 17 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG. D iag n ostische und therapeutische Leistungen dürfen danach als Wahlleistu n- gen gesondert berechnet werden, wenn die Voraussetzungen des § 17 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG vorliegen und die Leistungen von " einem Arzt " erbra cht we r- den, ohne dass dieser beim Krankenhaus angestellt oder verbeamtet sein muss. Die Vorschrift hat jedoch nur den Ausschluss von Leistungen nichtärztl i- chen Perso nals, wie von Chemiker n oder Biologen, zum Gegensta nd (BVerfG, aaO ). Die Frage, auf welche Ärzte sich die Wahlleistungsvereinbarung erstr e- cken kann, ist in § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG spezialgesetzlich geregelt ( Se nat aaO Rn. 21; BVerfG aaO ; Bender aaO ). d) Durch die Benennung als Wahlarzt für den Fachbereich Neurochiru r- gie in der Wahlleist ungs vereinbarung vom 13. Mai 2013 wurde kein eigenes Liquidationsrecht des Beklagten begründet. § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG legt den Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte abschließend fest und schließt die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen durch H onorarärzte aus (Senat, U r- teile vom 16. Oktober 2014 aaO Rn. 23 und vom 19. April 2018 - III ZR 255/17, NJW 2018, 2117 Rn. 24 ; BVerfG aaO Rn. 23 f ) . Eine dagegen verstoßende Wahlleistungsvereinbarung ist gemäß § 134 BGB nichtig. a a ) Die hier gegebene Konstellation ist allerdings bislang höchstrichte r- lich n och nicht abschließend geklärt. (1) Zwar hat der Senat mit Grundsatzurteil vom 16. Oktober 2014 (III ZR 85/14, BGHZ 202, 365 ; siehe dazu BVerfG, NZS 2015, 502 ) entschieden, dass § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG den Kreis der liquidationsberechtigen Wahlärzte abschließend festlegt und eine Wahlleistungsvereinbarung mit dem Kranke n- 18 19 20 21 - 10 - hausträger beziehungsweise eine gesonderte Vergütungsvereinbarung mit dem behandelnden Honorararzt, die davon abweichen, gemäß § 134 BGB nichtig sind. Begründet wurde dies nicht nur mit dem ein deutigen Wortlaut des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG, der die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen durch selbständige Honorarärzte nicht vorsieht, sondern auch im Hinblick auf den Sinn und Zwec k einer Wahlleistungsvereinbarung, die Gesetzessystematik s o- wie die Entstehungsgeschichte der Norm (Se nat aaO Rn. 24 - 30). Dem Urteil lag jedoch ein Fall zugrunde, in dem die Patientin neben einer Wahlleistung s- vereinbarung mit dem Krankenhausträger einen ge sonderten Privatbehan d- lungsvertrag mit dem Honorararzt abgeschlossen hat te , ohne dass dieser in der Wahlleistungsvereinbarung als Wahlarzt oder " gewünschter " Stellvertreter n a- mentlich benannt wurde (aaO Rn. 3 f, 18). Der Senat hat sich deshalb folgeric h- tig nicht mit der hier streitigen Frage befasst, ob ein Honorararzt in der Wah l- lei s tungsvereinbarung zwischen Krankenhausträger und Patient en als Wahlarzt bestimmt werden und in dieser Eigenschaft Leistungen abrechnen kann. Tr a- gend entschieden wurde lediglich , dass der Honorararzt nicht in die Gruppe von Ärzten fällt, die zwar nicht in der Wahlleistungsvereinbarung genannt werden, auf die sich die Vereinbarung aber nach § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG " e r- streckt " , und dass die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen n icht in Umgehung des § 17 KHEntgG durch privatärztlichen Vertrag zwischen Honorararzt und Patienten vereinbart werden kann (siehe auch BVerfG aaO Rn. 20). (2 ) Zu der offen gebliebenen Frage der ausdrücklichen Bestimmung e i- nes Honorararztes als Wahlarz t in der der Behandlung zugrunde liegenden Wahlleistungsvereinbarung werden im Schrifttum unterschiedliche Auffassu n- gen vertreten. 22 - 11 - (a ) Zum Teil wird der Anwendungsbereich des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG dahingehend eingeschränkt, die Vorschrift regele nur die Erstr e- ckungswirkung der Wahlleistungsvereinbarung au f angestellte oder beamtete Ärzte des Krankenhauses, enthalte aber keine Aussage darüber, wer in der Vereinbarung als Wahlarzt benannt werden könne. Maßgeblich für diese Frage sei a llein § 17 Abs. 1 und 2 KHEntgG. Darin finde sich die Beschränkung auf " angestellte oder beamtete Ärzte des Krankenhauses " nicht. Solange die al l- gemeinen Krankenhausleistungen nicht beeinträchtigt würden und der Patient mit einem konkreten Angebot einverstanden sei, könn ten die vereinbarten Wahlleis tungen gemäß § 17 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG gesondert berechnet we r- den. Eine weitere, konkretere " Ermächtigungsgrundlage " sei nicht erforderlich (z.B. Penner/Nolden, ZGMR 2012, 417; Theodoridis, ZMGR 2015, 125, 126). Letztlich müss e das Patienteninteresse den Ausschlag geben und nicht die dienst(vertrags)rechtliche Bindung des die Leistung erbringenden Arztes zum Krankenhaus. Könne dieses auf einen Honorararzt zurückgreifen, der noch h ö- her spezialisiert und besser qualifiziert als b eispielsweise der Chefarzt sei, so liege es im besonderen Patienteninteresse, dass die Leistung durch diesen Arzt erbracht werde (Jenschke aaO S. 139). (b ) Diesen Ansätzen wird entgegengehalten, es handele sich um bloße " Umgehungsstrategien " , die mit der Senatsrechtsprechung zum abschließe n- den Charakter des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG unvereinbar seien. Der höchs t- richterlichen Rechtsprechung sei die strikte Tendenz zu entnehmen, dass die namentliche Benennung eines Honorararztes als Wahlarzt zur Nichtig keit der Wahlleistungsvereinbarung gemäß § 134 BGB führe (z.B. Rehborn in Hu s- ter/Kaltenborn, Krankenhausrecht, 2. Aufl., § 14 Rn. 117c; Makoski, GuP 2015, 103, 105 und JR 2016, 137, 142 ). Die Regelungen in § 17 Abs. 1 und 3 23 24 - 12 - KHEntgG könnten nicht isoliert v oneinander betrachtet werden, sondern müs s- ten stets im Verbund erfüllt sein (Göbel, VersR 2015, 809, 810 ). bb ) Der Senat entscheidet die Streitfrage nunmehr in dem Sinne, dass § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG als zwingende preisrechtliche Schutzvorschrift z ugunsten des Patienten nicht nur einer Honorarvereinbarung entgegen steht , die der Honorararzt unmittelbar mit dem Patienten ab schließt (Senat, Urteil vom 16. Oktober 2014 aaO Rn. 23), sondern auch verbietet, den Honorararzt in der Wahlleistungsvereinbarung als " ori ginären " Wahl arzt zu benennen . D erartige Vereinbarung en sind gemäß § 134 BGB nichtig. (1 ) § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG ist seinem Wortlaut nach eindeutig nur auf (liquidationsberechtigte) angestellte oder verbeamtete Krankenhausärzte sowie Ärzt e, die auf Veranlassung eines angestellten oder verbeamteten Kra n- kenhausarztes (mit eigenem Liquidationsrecht) Leistungen erbringen, anwen d- bar. Die Möglichkeit der Erweiterung des Anwendungsbereichs auf Honorarär z- te, die auf Veranlassung des Krankenhausträ ge rs die ärztliche Hauptleistung im Krankenhaus erbringen, ergibt sich aus dem Wortlaut nicht (BVerfG, NZS 2015, 502 Rn. 23). Die Vorschrift beschreibt einerseits den Kreis der liquidationsb e- rechtigten Ärzte posi tiv, indem sie anordnet , dass sich eine mit dem Kranke n- hausträger getroffene Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen auf den g e- setzlich bestimmten Personenkreis erstreckt. Andererseits werden dadurch z u- gleich in negativer Hin sicht ande re Ärz te - darunter auch Honorarärzte - von der Wahlarztkette ausgeschlossen (Senat, Urte il vom 16. Oktober 2014 aaO Rn. 24) . Damit ist der Kreis der liquidationsberechtigen Wahlärzte abschließend bestimmt. Der dem Schutz des Privatpatienten dienende preisrechtliche Reg e- lungsgehalt der Vorschrift wäre in Frage gestel lt, wenn die Liquidationsberec h- 25 26 - 13 - tigung durch die Aufnahme von im Krankenhaus tätigen Honorarärzten in die Wahlleistungsverein barung frei geregelt werden könnte. (2 ) Entgegen der Auffassung der Revision kann die Erbringung und A b- rechnung von ärztlichen Wahlleistungen durch Honorarärzte nicht auf den Wor t- laut des § 17 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG gestützt werden. Aus dieser Norm folgt lediglich zum ei nen, dass (ärztliche und nichtärztliche) Wahlleistungen sich von den allgemeinen Krankenhausleistungen im Sinne d es § 2 Abs. 2 KHEntgG unterscheiden müssen und diese nicht beeinträchtigen d ürfen. Darüber hinaus bestimmt § 17 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG nur das Erfordernis einer wirksamen Wahlleistungsvereinbarung zwischen dem Krankenhausträger und dem Patie n- ten. Demgegenüb er werden die Modalitäten und die Abrechnung der " Wahllei s- tung Arzt " ausschließlich in § 17 Abs. 3 KHEntgG geregelt. Dies gilt namentlich für die Frage, welche Ärzte als Wahlarzt benannt werden können beziehung s- weise auf welchen Personenkreis sich die Vere inbarung wahlärztlicher Leistu n- gen erstreckt (vgl. Senat, Urteile vom 16. Oktober 2014 aaO Rn. 16, 23 und vom 19. April 2018 aaO Rn. 24; siehe auch Spickhoff/Starzer aaO Rn. 11 ff; Bender aaO S. 450). (3 ) Wie der Senat in dem Urteil vom 16. Oktober 2 014 näher ausgeführt hat (aaO Rn. 29 - 31) , lässt sich auch aus der Entstehungsgeschichte des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG sowie seiner Vorläuferregelungen in den verschiedenen Fassungen der Bundespflegesatzverordnung (§ 6 Satz 4 BPflV 1973, § 7 Abs. 3 Satz 1 BPflV 1986, § 22 Abs. 3 Satz 1 BPflV 1995) ableiten, dass der Geset z- geber den Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte durch die Beschränkung auf angestellte oder beamtete Krankenhausärzte (mit eigenem Liquidation s- recht) beziehungsweise auf von diesen veranlasste Leistungen externer Ärzte 27 28 - 14 - abschließend festlegen und zu keinem Zeitpunkt Drittärzten - ohne Veranla s- sung durch einen internen Wahlarzt - ein eigenes Liquidationsrecht einräumen wollte . Die Gesetzgebungsgeschichte be legt , dass der Gesetzgeber de n Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte kontinuierlich eingeengt hat (vgl. auch BR - Drucks. 596/72 S. 11, BR - Drucks. 269/84 S. 12, BR - Drucks . 381/94 S. 39, BT - Drucks. 14/68 93, S. 46). Soweit § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG in der Fassung des Gesetzes zur Ei n- führung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psych o- somatische Einrichtungen vom 21. Juli 2012 (Psych - Entgeltges etz; BGBl. I S. 1613) mit Wirkung zum 1. Januar 2013 bestimmt, dass eine ärztliche Kra n- kenhausbehandlung auch durc h " nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte " erfolgen kann, bezieht sich diese Regelung nach der Gesetzesbegründung nur auf die allgemeinen Krankenhausleistungen. Wahlärztliche Leistungen werden nicht erwähnt (BT - Drucks. 17/9992 S. 26 ; s. auch BVerfG, NZ S 2015, 502 Rn. 25 ). Dementsprechend verpflichtet § 2 Abs. 3 KHEntgG in der Fassung des Psych - Entgeltgesetzes die Krankenhäuser, bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen durch nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärzte s i- cherzustellen, dass di ese für ihre Tätigkeit im Krankenhaus die gleichen Anfo r- derungen wie fest im Krankenhaus angestellte Ärzte erfüllen. § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG ist im Zuge der vorgenannten Reform hingegen unverändert gebli e- ben, obwohl im Gesetzgebungsverfahren die Bundesä rztekammer und die Ka s- senärztliche Bundesvereinigu ng Stellungnahmen abgegeben hab en, die darauf abzielten, dass auch nicht angestellte Ärzte berechtigt sein sollten, Wahllei s- tungen zu erbringen. Dies rechtfertigt den Schluss, dass der Gesetzgeber an der si ch aus § 17 Abs. 3 Satz 1 ergebenden Gesetzeslage, im Krankenhaus nicht fest angestellten Ärzten eine gesonderte Berechnung von Wahlleistungen zu versagen, nichts ändern wollte (Senat, Urteile vom 16. Oktober 2014 aaO 29 - 15 - Rn. 31 und vom 19. April 2018 aaO Rn. 24; Bender aaO S. 451 f; Clausen, ZMGR 2012, 248, 250 f; Jenschke aaO S. 137 f). ( 4 ) Das Patienten i nteresse zwingt ebenfalls nicht dazu , selbständigen Honorarärzten (zusätzlich) die Möglichkeit einzuräumen, wahlärztliche Leistu n- gen zu erbringen und ab zurechnen . Der Patient vereinbart mit dem Kranke n- hausträger wahlärztliche Leistungen im Vertrauen auf die besonderen Erfa h- rungen und die herausgehobene Kompetenz des von ihm ausgewählten Arztes, die (auch) darin zum Ausdruck kommen, dass der Arzt in dem Kr ankenhaus eine leitende Position innehat ( " Chefarztbehandlung " ). Dem Patienten geht es somit in erster Linie darum, sich über den Facharztstandard hinaus, der bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen ohnehin geschuldet ist, die Leistungen hochq ualifizierter Spezialisten des Krankenhauses gegen ein z u- sätzliches Entgelt " hinzuzukaufen " (vgl. Senatsurteile vom 19. Februar 1998 - III ZR 169/97, BGHZ 138, 91, 96; vom 20. Dezember 2007 - III ZR 144/07, BGHZ 175, 76 Rn. 7; vom 16. Oktober 20 14 aaO Rn. 25 und vom 19. April 2018 aaO Rn. 25). Diese ein zusätzliches Entgelt erst rechtfertigende herausgehobene ärztliche Qualifikation ( " Chefarztstandard " in Abgrenzung zum " Facharztsta n- dard " bei allgemeinen Krankenhausleistungen ) , kann nicht bei allen Honorarä r z- ten von vornherein angenommen werden (Senat, Urteil vom 16. Ok tober 2014 ; Clausen, ZMGR 2012, 248, 255 und ZMGR 2016, 82, 83). Ebenso wenig kann davon ausgegangen werden, dass Honorarärzte regelmäßig eine Versorgung s- lücke in der Klinik des Chefarztes abd ecken sollen (Clausen, ZMGR 2012 aaO S. 256). Die Berechtigung eines gesonderten Entgelts für wahlärztliche Leistu n- gen würde grundsätzlich in Frage gestellt, wenn auch derj enige Honorararzt, der " nur " den bei allgemeinen Krankenhausleistungen gefo rderten F acharz t- standard oder gar weniger bietet , seine Leistungen als Wahlarzt liquidiere n könnte (Senat, Urteil vom 16. Oktober 2014 aaO; Clausen, ZMGR 2012 aaO S. 30 - 16 - 255; s. auch Jenschke aaO S. 140). Der Patient liefe dann nämlich Gefah r, von einem Honorararzt beh andelt zu werden, der hinter dem Chefarztstandard z u- rückbleibt, aber seine Leistungen wie ein Chefarzt liquidiert. (5 ) Es ist auch von Verfassungs wegen (Art. 12 Abs. 1 GG) nicht geb o- ten, selbständigen Honorarärzten die Erbringung und Abrechnung von w ahlärz t- lichen Leistungen zu gestatten. Der Honorararzt erhält für seine ärztliche Lei s- tung vom Krankenhausträger eine Honorierung, deren Höhe frei und unabhä n- gig von den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte oder etwaiger Tarifbi n- dungen des Krankenhauses vereinbart werd en kann (Senat, Urteile vom 12. November 2009 - III ZR 110/09, BGHZ 183, 143 Rn. 8 ff und vom 16. Okt o- ber 2014 aaO Rn. 14) . Er ist nicht gezwungen, ärztliche Leistungen gegenüber dem Krankenhaus zu erbringen, wenn er der Auffassung ist, ein nicht ang e- messenes Honorar zu erzielen (BVerfG, NZS 2015, 502 Rn. 14). Es ist daher auch mit Blick auf das Grundrecht der Beruf sausübungsfreiheit nicht erforde r- lich , dem Honor ar arzt, de r als Erfüllungsgehilfe des Krankenhausträgers in ke i- nem unmittelbaren vertraglichen Verhältnis zu dem Patienten steht, einen eig e- nen Vergütungsanspruch gegen diesen einzuräumen. § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG dient als zwingende preisrechtliche Vorschrift dem Schutz der Patie n- te n und nicht den Erwerbschancen von Honorarärzten (C lausen in Ra t- zel/Luxenburger aaO Rn. 54). 3 . a) Die mit der Patientin B . geschlossene Wahlleistungsvereinbarung vom 15. Dezember 2013 scheidet als Rechtsgrundlage für die Abrechnung von wahlärztlichen Leistungen schon deshalb aus, weil der Beklagt e darin nicht als Wahlarzt benannt ist und eine Erstreckung der Wahlleistungsvereinbarung g e- mäß § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG nach den Grundsätzen des Senatsurte ils vom 16. Oktober 2014 ausscheidet. 31 32 - 17 - b) Die Einbeziehung des Beklagten in die Wahlleistungsv ereinbarung lässt sich entgegen der Auffassung der Revision nicht mit der Erwähnung se i- ner Neurochi rurgiepraxis im Absatz 3 der " Hinweise " auf der Vorderseite des Textformulars begründen. Dadurch wird, wie sich aus dem Gesamtz usamme n- hang mit dem angekreuzt en Formulartext zum Gegenstand der gesondert ber e- chenbaren Wahlleistungen und dem Absatz 1 der " Hinweise " ergibt, lediglich klargestellt, dass es sich bei der Praxis um eine fremde ärztlich geleitete Ei n- richtung außerhalb des Kran kenhaus es handelt, deren E inbeziehung in die (e x- terne) Liquidationskette nur in Betracht kommt, soweit sie - was vorliegend nicht zutrifft - im Rahmen der Behandlung des Patienten Leistungen erbringt, die von angestellten oder beamteten Krankenhausärzten (mit eigenem Liquidation s- re cht) veranlasst werden. Der Senat kann diese Auslegung selbst vornehmen, da es sich bei der von dem Krankenhaus verwendeten formularmäßigen Wah l- leistungsvereinbarung , deren Text für eine Vielzahl von Verträgen vorformuliert ist, um Allgemeine Geschäftsbedi ngungen im Sinne des § 305 Abs. 1 BGB handelt ( vgl. Senat, Urteil vom 19. April 2018 - III ZR 255/17, NJW 2018, 2117 Rn. 17). c) Wie oben unter 2. ausgeführt , stünde einer wirksamen Benennung des Beklagten als Wahlarzt darüber hinaus in jedem Fall die Regelung des § 17 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG entgegen, die die Abrechnung wahlärztlicher Leistun - 33 34 - 18 - gen durch Honorarärzte ausschließt und gemäß § 134 BGB zur Nichtig keit e i- ner davon abweichenden Vereinbarung führt. Herrmann Seiters Tombrink Remmer t Reiter Vorinstanzen: AG Nürnberg, Entscheidung vom 06.02.2017 - 240 C 8203/16 - LG Nürnberg - Fürth, Entscheidung vom 19.10.2017 - 11 S 1333/17 -
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