B u n d e s v e rw a l t u ng s g e r i ch t
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i f f éd é r a l
T r i b u n a l e am m in i s t r a t i vo f e d e r a l e
T r i b u n a l ad m i n i s t r a t i v fe d e r a l








Abteilung III
C-354/2014



Ur t e i l vom 1 5 . J a nu a r 2 0 1 6
Besetzung
Richterin Franziska Schneider (Vorsitz),
Richter David Weiss, Richter Beat Weber,
Gerichtsschreiber Michael Rutz.



Parteien
1. CSS Kranken-Versicherung AG,
2. Aquilana Versicherungen,
3. Moove Sympany AG,
4. Kranken- und Unfallkasse Bezirkskrankenkasse
Einsiedeln,
5. PROVITA Gesundheitsversicherung AG,
6. Sumiswalder Krankenkasse,
7. Genossenschaft Krankenkasse Steffisburg,
8. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallver-
sicherung AG,
9. Atupri Krankenkasse,
10. Avenir Assurances Maladie SA,
11. Krankenkasse Luzerner Hinterland,
12. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,
13. Vivao Sympany AG,
14. Krankenversicherung Flaachtal AG,
15. Easy Sana Assurance Maladie SA,
16. Genossenschaft Glarner Krankenversicherung,
17. Cassa da malsauns LUMNEZIANA,
18. KLuG Krankenversicherung,
19. EGK Grundversicherungen,
20. sanavals Gesundheitskasse,
21. Krankenkasse SLKK,
22. sodalis gesundheitsgruppe,
23. vita surselva,
24. Krankenkasse Zeneggen,
25. Krankenkasse Visperterminen,
26. Caisse-maladie de la Vallée d'Entremont société coo-
pérative,
27. Krankenkasse Institut Ingenbohl,
28. Stiftung Krankenkasse Wädenswil,
29. Krankenkasse Birchmeier,
30. kmu-Krankenversicherung,
31. Krankenkasse Stoffel Mels,
32. Krankenkasse Simplon,
33. SWICA Krankenversicherung AG,
34. GALENOS Kranken- und Unfallversicherung,
35. rhenusana,
36. Mutuel Assurance Maladie SA,
37. Fondation AMB,
38. INTRAS Krankenversicherung AG,
39. PHILOS Assurance Maladie SA Groupe Mutuel,
40. Visana AG,
41. Agrisano Krankenkasse AG,
42. sana24 AG,
43. Arcosana AG,
44. vivacare AG,
45. Sanagate AG,
alle vertreten durch tarifsuisse ag,
diese vertreten durch Dr. iur. Vincent Augustin,
Rechtsanwalt,
Beschwerdeführerinnen,

Rheinburg-Klinik AG,
Beigeladene,



gegen


Regierungsrat des Kantons Appenzell Ausserrhoden,
handelnd durch Departement Gesundheit des Kantons
Appenzell Ausserrhoden,
Vorinstanz.




Gegenstand
Krankenversicherung, Tarifvertrag Rehabilitation ab
1. Januar 2012, Beschluss vom 17. Dezember 2013.


C-354/2014
Seite 3
Sachverhalt:
A.
Nach Einführung der neuen Spitalfinanzierung per 1. Januar 2012 setzte
der Regierungsrat des Kantons Appenzell Ausserrhoden (nachfolgend: Re-
gierungsrat oder Vorinstanz) am 24. Januar 2012 mangels Vorliegen einer
tarifvertraglichen Regelung für die Abrechnung von stationären Behandlun-
gen im Bereich der Rehabilitation für die Rheinburg-Klinik AG (nachfol-
gend: Rheinburg-Klinik oder Beigeladene) gegenüber den von der ta-
rifsuisse ag (nachfolgend: tarifsuisse) vertretenen Krankenversicherern für
das Jahr 2012 vorsorgliche Tagesvollpauschalen inklusive Anlagenut-
zungskosten in der Höhe von Fr. 665.– für die neurologische Rehabilitation
und von Fr. 482.– für die muskuloskelettale Rehabilitation fest.
B.
Am 31. Oktober 2012 schlossen die Rheinburg-Klinik und 47 von ta-
rifsuisse vertretene Krankenversicherer einen Tarifvertrag ab (act. 1/1) und
reichten diesen am 2. November 2012 dem Regierungsrat zur Genehmi-
gung ein (act. 1/2).
B.a Im Tarifvertrag wurden Tagesvollpauschalen für die neurologische Re-
habilitation inklusive Frührehabilitation von Fr. 665.– (vom 1. Januar 2012
bis 31. August 2012) beziehungsweise Fr. 729.– (ab 1. September 2012)
und für die muskuloskelettale Rehabilitation inklusive Frührehabilitation
von Fr. 482.– (vom 1. Januar 2012 bis 31. August 2012) beziehungsweise
Fr. 523.– (ab 1. September 2012) vereinbart (Anhang 5 Ziffer 1.1 und 1.2
des Tarifvertrags). Laut Anhang 5 Ziffer 1.4 des Tarifvertrags sind mit der
Tagespauschale sämtliche gesetzlich beziehungsweise vertraglich verein-
barten Leistungen abgegolten. Dies betrifft insbesondere alle im Auftrag
der Klinik während des stationären Klinikaufenthalts intern beziehungs-
weise extern erbrachten diagnostischen, ärztlichen, spitaltechnischen und
übrigen medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Leistungen.
Ausnahmen sind in Anhang 5 Ziffer 3 geregelt.
B.b In Anhang 5 Ziffer 3.2 des Tarifvertrags wurde vereinbart, dass die fol-
genden externen Leistungen zusätzlich zur vereinbarten Tagespauschale
vergütet werden, die medizinisch indiziert sind und welche die Klinik fach-
lich oder technisch nicht erbringen kann:
– Klinikexterne Dialysen
– Spezielle Röntgenuntersuchungen (z.B. MRI, CT)
C-354/2014
Seite 4
– Lungenfunktionen, Belastungstests und andere kardiopulmonale Spe-
zialuntersuchungen
– Spezialärztliche Konsilien wie ORL, Augen, Gynäkologie etc.
– Spezielle Laboruntersuchungen wie Immunologie, Endokrinologie etc.
Laut Anhang 5 Ziffer 3.1 des Tarifvertrags erfolgt die Vergütung der in Ziffer
3.2 aufgeführten, zusätzlich zur Tagespauschale verrechenbaren Leistun-
gen anteilig nach Art. 49a KVG (SR 832.10) und richtet sich nach dem je-
weiligen Vergütungsteiler des Wohnsitzkantons des Patienten.
B.c Die Eidgenössische Preisüberwachung verzichtete mit Schreiben vom
17. Dezember 2012 auf die Abgabe einer Empfehlung zu den vereinbarten
Tarifen der Rheinburg-Klinik (act. 1/3).
C.
Am 18. Dezember 2012 setzte der Regierungsrat für die Abrechnung von
stationären Behandlungen im Bereich der Rehabilitation für die Rheinburg-
Klinik gegenüber den von tarifsuisse vertretenen Krankenversicherern für
das Jahr 2013 vorsorgliche Tagesvollpauschalen inklusive Anlagenut-
zungskosten in der Höhe von Fr. 729.– für die neurologische Rehabilitation
und von Fr. 523.– für die muskuloskelettale Rehabilitation fest.
D.
Mit Beschluss vom 17. Dezember 2013 genehmigte der Regierungsrat den
Tarifvertrag vom 31. Oktober 2012 zwischen der Rheinburg-Klinik und den
durch tarifsuisse vertretenen Krankenversicherern insoweit, als Tagespau-
schalen für die neurologische Rehabilitation inklusive Frührehabilitation
von Fr. 665.– (vom 1. Januar 2012 bis 31. August 2012) beziehungsweise
Fr. 729.– (ab 1. September 2012) und für die muskuloskelettale Rehabili-
tation inklusive Frührehabilitation von Fr. 482.– (vom 1. Januar 2012 bis
31. August 2012) beziehungsweise Fr. 523.– (ab 1. September 2012) in
der allgemeinen Abteilung vereinbart wurden (Dispositiv-Ziffer 1). Anhang
5 Ziffer 3.1 des Tarifvertrags wurde hingegen nicht genehmigt (Dispositiv-
Ziffer 2).
E.
Am 16. und 17. Januar 2014 unterbreitete das Departement Gesundheit
des Kantons Appenzell Ausserrhoden tarifsuisse und der Rheinburg Klinik
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Seite 5
per E-Mail einen Vorschlag zur Anpassung von Anhang 5 Ziffer 3 des Tarif-
vertrags (act. 2 und 3). Tarifsuisse teilte daraufhin am 24. Januar 2014 mit,
dass sie den Anpassungsvorschlag ablehne (act. 4).
F.
Gegen den Regierungsratsbeschluss vom 17. Dezember 2013 erhoben in
der Zwischenzeit 47 im Kanton Appenzell-Ausserrhoden tätige Kranken-
versicherer (nachfolgend: Beschwerdeführerinnen), vertreten durch ta-
rifsuisse und diese wiederum vertreten durch Rechtsanwalt Vincent Augus-
tin, mit Eingabe vom 21. Januar 2014 (Poststempel) Beschwerde beim
Bundesverwaltungsgericht und beantragten, dass Dispositiv-Ziffer 2 des
angefochtenen Beschlusses aufzuheben und dementsprechend auch An-
hang 5 Ziffer 3.1 des Tarifvertrags zu genehmigen sei.
G.
Der mit Zwischenverfügung vom 28. Januar 2014 bei den Beschwerdefüh-
rerinnen eingeforderte Kostenvorschuss in der Höhe von Fr. 6'000.–
(BVGer-act. 2) wurde am 11. Februar 2014 geleistet (BVGer-act. 10).
H.
Mit Abschreibungsentscheid vom 6. Februar 2014 wurde das Verfahren in
Bezug auf zwei Beschwerdeführerinnen zufolge Rückzugs der Be-
schwerde als gegenstandslos geworden abgeschrieben (BVGer-act. 6).
I.
Mit Eingabe vom 17. März 2014 schloss sich die Rheinburg-Klinik dem
Rechtsbegehren der Beschwerdeführerinnen an und beantragte die Gut-
heissung der Beschwerde. Sie teilte mit, dass sie auf eine eigenständige
Begründung des Antrags verzichte, zumal die Beschwerdeführerinnen in
ihrer Beschwerdeschrift – soweit ersichtlich – alle entscheidrelevanten Ar-
gumente zur Begründung der Beschwerde vorgetragen hätten (BVGer-act.
13).
J.
Mit Vernehmlassung vom 17. März 2014 beantragte die Vorinstanz die Ab-
weisung der Beschwerde (BVGer-act. 14).
K.
Mit Instruktionsverfügung vom 24. März 2014 wurde die Eidgenössische
Preisüberwachung eingeladen, als Fachbehörde Stellung zu nehmen
(BVGer-act. 15), worauf diese am 2. April 2014 eine Stellungnahme ein-
reichte (BVGer-act. 16).
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Seite 6
L.
Auf Einladung der Instruktionsrichterin (Verfügung vom 7. April 2014;
BVGer-act. 17) nahm das Bundesamt für Gesundheit (BAG) am 8. Mai
2014 als Fachbehörde Stellung. Es vertritt die Ansicht, die Beschwerde sei
teilweise gutzuheissen und die Angelegenheit sei an die Vorinstanz zur
Neubeurteilung zurückzuweisen (BVGer-act. 18).
M.
In ihrer abschliessenden Stellungnahme vom 16. Juni 2014 hielten die Be-
schwerdeführerinnen an ihren bereits gestellten Anträgen und Ausführun-
gen fest (BVGer-act. 23). Die Vorinstanz und die beigeladene Rheinburg-
Klinik reichten keine Schlussbemerkungen ein.
N.
Mit Instruktionsverfügung vom 1. Juli 2014 wurde der Schriftenwechsel ab-
geschlossen (BVGer-act. 24).
O.
Am 6. November 2015 reichte die Vorinstanz auf entsprechende Aufforde-
rung hin die Vorakten nach (BVGer-act. 28).
P.
Auf den weiteren Inhalt der Akten sowie der Rechtsschriften ist – soweit
erforderlich – in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.

Das Bundesverwaltungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht richtet sich gemäss
Art. 37 VGG und Art. 53 Abs. 2 Satz 1 KVG grundsätzlich nach den Vor-
schriften des VwVG. Vorbehalten bleiben allfällige Abweichungen des VGG
und die besonderen Bestimmungen des Art. 53 Abs. 2 KVG.
2.
Nach Art. 53 Abs. 1 KVG kann gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen
nach Art. 46 Abs. 4 KVG beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde ge-
führt werden. Der angefochtene Regierungsratsbeschluss vom 17. De-
zember 2013 wurde gestützt auf Art. 46 Abs. 4 KVG erlassen. Das Bun-
desverwaltungsgericht ist deshalb zur Beurteilung der Beschwerde zustän-
dig (vgl. auch Art. 90a Abs. 2 KVG). Die Beschwerdeführerinnen haben am
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vorinstanzlichen Verfahren teilgenommen, sind als Adressatinnen durch
den angefochtenen Regierungsratsbeschluss besonders berührt und ha-
ben insoweit an dessen Aufhebung beziehungsweise Abänderung ein
schutzwürdiges Interesse (Art. 48 Abs. 1 VwVG). Sie sind daher zur Be-
schwerde legitimiert. Auf die frist- und formgerecht erhobene Beschwerde
vom 21. Januar 2014 ist, nachdem auch der Kostenvorschuss rechtzeitig
geleistet wurde, einzutreten (Art. 50 Abs. 1, Art. 52 Abs. 1 und Art. 63
Abs. 4 VwVG).
3.
3.1 Anfechtungsobjekt und damit Begrenzung des Streitgegenstandes des
vorliegenden Beschwerdeverfahrens (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E.
1a) bildet der Regierungsratsbeschluss vom 17. Dezember 2013, mit wel-
chem der Tarifvertrag vom 31. Oktober 2012 zwischen den Beschwerde-
führerinnen und der beigeladenen Rheinburg-Klinik nur teilweise geneh-
migt wurde.
3.2 Die Beschwerdeführerinnen 1 - 45 haben den Beschluss vom 17. De-
zember 2013 nicht insgesamt angefochten, sondern nur dessen Dispositiv-
Ziffer 2, in der die Vorinstanz die Genehmigung von Anhang 5 Ziffer 3.1
des Tarifvertrags vom 31. Oktober 2012 verweigert hat. In der Beschwerde
wird hierzu ausgeführt, dass damit Dispositiv-Ziffer 1 des angefochtenen
Beschlusses, in der die vertraglich vereinbarten Tagespauschalen geneh-
migt worden seien, in Rechtskraft erwachsen sei. Weiter sind die Be-
schwerdeführerinnen der Ansicht, dass Anhang 5 Ziffer 3.2 des Tarifver-
trags mit dem angefochtenen Beschluss genehmigt worden und ebenfalls
in Rechtskraft erwachsen sei.
3.3 Bezieht sich die Beschwerde nur auf einen Teil des durch die Verfügung
bestimmten Rechtsverhältnisses, gehören die nicht beanstandeten Teilas-
pekte des verfügungsweise festgelegten Rechtsverhältnisses zwar wohl
zum Anfechtungsobjekt, nicht aber zum Streitgegenstand (BGE 131 V 164
E. 2.1; 125 V 413 E. 1b). Die nicht beschwerdeweise beanstandeten As-
pekte des angefochtenen Regierungsratsbeschlusses gehören damit
grundsätzlich nicht zum Streitgegenstand des vorliegenden Beschwerde-
verfahrens. In der Verwaltungsverfügung festgelegte, aber auf Grund der
Beschwerdebegehren nicht mehr streitige Fragen prüft der Richter nur,
wenn die nicht beanstandeten Punkte in engem Sachzusammenhang mit
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Seite 8
dem Streitgegenstand stehen (BGE 125 V 413 E. 1b; vgl. MO-
SER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, Prozessieren vor dem Bundesverwaltungsge-
richt, 2. Aufl. 2013, S. 30 Rz. 2.8).
3.4 Die Kompetenz der Kantonsregierungen im Rahmen von Tarifgeneh-
migungsverfahren beschränkt sich grundsätzlich darauf, die ihnen unter-
breiteten Verträge (als Ganzes) zu genehmigen oder die Genehmigung zu
verweigern. Dieser Grundsatz gilt jedoch nicht absolut (vgl. BEATRICE
GROSS HAWK, Leistungserbringer und Tarife in verschiedenen Sozialversi-
cherungszweigen, in: Recht der Sozialen Sicherheit, 2014, S. 1239
Rz. 34.96). Machen die Tarifvertragsparteien die vertragliche Einigung
nicht davon abhängig, dass der Tarifvertrag als Gesamtpaket in Kraft tritt,
kann eine Teilgenehmigung zulässig sein (vgl. dazu Urteil des BVGer C-
536/2009 vom 17. Dezember 2009 E. 5 mit Hinweisen; THOMAS BERNHARD
BRUMANN, Der Tarifvertrag im Krankenversicherungsrecht; in Jahrbuch
zum Sozialversicherungsrecht 2012, S. 133). Die Vertragsparteien berufen
sich im Beschwerdeverfahren explizit darauf, nur Dispositiv-Ziffer 2 anzu-
fechten, weshalb Dispositiv-Ziffer 1 unangefochten in Rechtskraft erwach-
sen sei. Sie nehmen damit ausdrücklich in Kauf, dass die Tagespauschalen
nach Anhang 5 Ziffern 1.1 und 1.2 des Tarifvertrags auch ohne die Zusatz-
regelung von Anhang 5 Ziffer 3.1 anwendbar sind (siehe auch Ziffer 11.3
des Tarifvertrags vom 31. Oktober 2012). Die Teilgenehmigung bezie-
hungsweise Teilverweigerung ist hier somit ausnahmsweise als zulässig zu
betrachten. Die mit der nicht angefochtenen Dispositiv-Ziffer 1 des Regie-
rungsratsbeschlusses genehmigten Tagespauschalen für die muskuloske-
lettale und die neurologische Rehabilitation (jeweils inklusive Frührehabili-
tation) sind somit nicht Prozessthema.
3.5 In der angefochtenen Dispositiv-Ziffer 2 wird nur die Nichtgenehmigung
von Anhang 5 Ziffer 3.1 des Tarifvertrags vom 31. Oktober 2012 ausdrück-
lich erwähnt. Aus der Begründung des angefochtenen Beschlusses wird
aber deutlich, dass die Vorinstanz die Beurteilung der Gesetzeskonformität
dieser Tarifvertragsklausel im Zusammenhang mit Anhang 5 Ziffer 3.2 vor-
genommen und verneint hat (siehe unten E. 7.1). Wie es sich damit verhält,
wird nachfolgend zu prüfen sein.
4.
4.1 Die Beschwerdeführerinnen können im Rahmen des Beschwerdever-
fahrens die Verletzung von Bundesrecht unter Einschluss des Missbrauchs
C-354/2014
Seite 9
oder der Überschreitung des Ermessens, die unrichtige oder unvollstän-
dige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts sowie die Unange-
messenheit des Entscheids beanstanden (Art. 49 VwVG). Genehmigungs-
beschlüsse nach Art. 46 Abs. 4 KVG sind vom Bundesverwaltungsgericht
mit voller Kognition zu überprüfen (Art. 53 Abs. 2 Bst. e KVG e contrario).
4.2 Das Bundesverwaltungsgericht ist als Beschwerdeinstanz an die recht-
liche Begründung der Begehren nicht gebunden (Art. 62 Abs. 4 VwVG).
Nach dem Grundsatz der Rechtsanwendung von Amtes wegen kann es
eine Beschwerde auch aus anderen als den geltend gemachten Gründen
gutheissen oder den angefochtenen Entscheid im Ergebnis mit einer Be-
gründung bestätigen, die von jener der Vorinstanz abweicht (vgl. MO-
SER/BEUSCH/KNEUBÜHLER, a.a.O., S. 24 Rz. 1.54).
5.
5.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die
anerkannten Krankenkassen die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-
31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzun-
gen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversi-
cherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder
Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG).
Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich durchgeführten o-
der angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25
Abs. 2 Bst. d KVG) sowie den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Stan-
dard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 Bst. e KVG).
5.2 Der Begriff der Rehabilitation wird im KVG inhaltlich nicht definiert.
Nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung schliesst die medizinische Re-
habilitation im Sinn von Art. 25 Abs. 2 Bst. d KVG an die eigentliche Krank-
heitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder Behand-
lung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leis-
tungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu
beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung
und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens (BGE
126 V 323 E. 2c).
5.3 Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung aku-
ter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der
medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind gemäss Art. 35 Abs. 1
C-354/2014
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und 2 Bst. h sowie Art. 39 Abs. 1 KVG zur Tätigkeit zu Lasten der obligato-
rischen Krankenpflegeversicherung zugelassen, wenn sie, nebst der Erfül-
lung weiterer Voraussetzungen, der von einem oder mehreren Kantonen
gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversor-
gung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Pla-
nung einzubeziehen sind (Art. 39 Abs. 1 Bst. d KVG; Bedarfsdeckungs-
und Koordinationsvoraussetzung), und auf der nach Leistungsaufträgen in
Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Art. 39
Abs. 1 Bst. e KVG; Publizitäts- und Transparenzvoraussetzung; vgl. BGE
126 V 172 E. 2b mit Hinweisen).
5.4 Die Ausserrhoder Spitalplanung 2012 strukturiert im Bereich der Reha-
bilitation von Erwachsenen die Leistungsgruppen in Anlehnung an den
Strukturbericht des Kantons Zürichs wie folgt (vgl. Strukturbericht der Spi-
talplanung Appenzell Ausserrhoden 2012, S. 58 f.; > Departe-
mente > Departement Gesundheit > Informationen > Spitalplanung und -
finanzierung, abgerufen am 29. September 2015):
– Muskuloskelettale Rehabilitation
– Neurologische Rehabilitation
– Rehabilitation Querschnittsgelähmter
– Kardiovaskuläre Rehabilitation
– Pulmonale Rehabilitation
– Internistisch-onkologische Rehabilitation
– Psychosomatisch-sozialmedizinische Rehabilitation
– Frührehabilitation
5.5 Die Rheinburg-Klinik verfügt gemäss der Spitalliste 2012 des Kantons
Appenzell Ausserrhoden über Leistungsaufträge für muskuloskelettale und
neurologische Rehabilitation im Bereich der Erwachsenen sowie für
Frührehabilitation (nur in Verbindung mit einem Leistungsauftrag in weiter-
führender Rehabilitation und beschränkt auf das jeweilige L